Choroba Leśniowskiego-Crohna: czym jest, dlaczego występuje i jakie są jej objawy?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest jednym z tak zwanych nieswoistych zapaleń jelit. Dokładna przyczyna tej choroby jest nadal nieznana. Uważa się, że jest to połączenie kilku czynników, głównie genetycznych i środowiskowych.

Objawy choroby są bardzo zróżnicowane w zależności od lokalizacji i rodzaju ognisk zapalnych. Oprócz objawów jelitowych występują również różne objawy pozajelitowe i powikłania, które mogą prowadzić pacjenta do chirurga.

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłą chorobą zapalną dotyczącą dowolnej części przewodu pokarmowego. Nacieki zapalne mają najczęściej charakter ziarniniakowy. Zapalenie obejmuje całą grubość ściany narządu i jest ograniczone do niektórych segmentów.

Najczęstszą lokalizacją ognisk zapalnych jest jelito cienkie w tak zwanym regionie krętniczo-kątniczym i końcowym odcinku jelita krętego (końcowa część jelita cienkiego z przejściem do jelita grubego).

Choroba może jednak dotyczyć dowolnego obszaru, np. jamy ustnej, przełyku, żołądka, okrężnicy i odbytnicy.

Wraz z wrzodziejącym zapaleniem jel ita grubego jest zgrupowana pod nazwą IBD - nieswoiste zapalenie jelit. Określa się je jako nieswoiste zapalenie jelit, nieswoiste zapalenie jelit lub przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit. Do tej pory dokładne przyczyny nie są jasne.

Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się powstawaniem złogów zapalnych w przewodzie pokarmowym, a także szeregiem objawów występujących poza przewodem pokarmowym. Objawy te są określane jako objawy pozajelitowe.

Najczęściej dotyczy to oczu, skóry, stawów i wątroby.

Nazwa choroby pochodzi od nazwiska jednego z autorów pierwszej publikacji, w której Crohn, Ginzberg i Oppenheimer scharakteryzowali naturę choroby. Wiedzieli oni, że zapalenie ma podobne cechy do gruźliczego zajęcia jelit, ale ma też istotne różnice.

W gruźlicy jelit również powstaje ziarniniakowe zapalenie. W przeciwieństwie do gruźlicy, w chorobie Leśniowskiego-Crohna nie dochodzi do martwicy (śmierci) tkanki wewnątrz ziarniniaków.

Obecność ziarniniaków jest charakterystyczna dla choroby Leśniowskiego-Crohna, ale nie jest warunkiem rozpoznania. W badaniu histologicznym jelita pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna komórki ziarniniakowe znaleziono tylko w 60% próbek tkanek.

Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje na całym świecie, ale można zauważyć pewne różnice geograficzne.

Najwyższa częstość występowania występuje w rozwiniętych i nowoczesnych obszarach świata, zwłaszcza w Ameryce Północnej, północnej i zachodniej Europie. Z drugiej strony, niższą częstość występowania odnotowuje się w południowej Afryce, południowej i wschodniej Europie oraz Australii.

Oprócz rozmieszczenia geograficznego, różnice obserwuje się również w różnych grupach etnicznych.

Przykładem jest Ameryka Północna, gdzie częstość występowania choroby jest ogólnie wysoka w Ameryce Północnej, ale niska w populacji latynoskiej zamieszkującej Amerykę Północną. Na przykład członkowie populacji żydowskiej są częściej dotknięci chorobą.

Wyższą częstość występowania w krajach rozwiniętych przypisuje się wyższemu standardowi higieny ludności.

Im czystszy dom i dieta od urodzenia, tym mniej układ odpornościowy jelit jest stymulowany przez obce patogeny. Jest on zatem mniej dojrzały. Komórki odpornościowe są bardziej skłonne do identyfikowania własnej tkanki jako obcej i rozpoczęcia ataku przeciwko niej. Teoria ta jest obecnie powszechnie akceptowana i określana jako hipoteza higieny.

Obecnie bezpośrednia przyczyna choroby nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona. Wiemy jedynie o istnieniu pewnych czynników, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby zapalnej.

Czynniki ryzyka choroby Leśniowskiego-Crohna:

• Wpływy genetyczne
• dysregulacja układu odpornościowego
• dysfunkcja naturalnej bariery jelitowej
• niewystarczająca flora bakteryjna jelit
• czynniki zewnętrzne

Wpływy genetyczne

Ważną rolę genetyki jako przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna ilustruje wysoka częstość występowania choroby w rodzinach. U krewnych pierwszego stopnia choroba występuje nawet 15 razy częściej.

Kolejnym dowodem na wpływy genetyczne jest wspomniana wcześniej wysoka zachorowalność w populacjach etnicznych, takich jak rodziny żydowskie.

W 1996 roku opisano gen IBD-1, zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 16. Mutacja genetyczna, znana jako CARD15, powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna. Do tej pory opisano trzy różne warianty tej mutacji.

Zaburzenia regulacji immunologicznej

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą zapalną. Zapalenie, które najczęściej dotyka całą ścianę jelita cienkiego, jest zapaleniem immunologicznym.

Oznacza to, że komórki odpornościowe nie rozpoznają własnych tkanek fizjologicznych od obcych i patologicznych i zaczynają je niszczyć jako patogeny. Rezultatem jest przewlekły stan zapalny, który niszczy własne tkanki.

Głównymi komórkami odpornościowymi pośredniczącymi w odpowiedzi zapalnej są limfocyty T, a konkretnie subpopulacja określana jako limfocyty CD4+ lub tak zwane limfocyty T pomocnicze.

Zakłócenie bariery jelitowej i mikroflory

Fizjologiczna mikroflora jelitowa idzie w parze z prawidłowymi procesami odpornościowymi. Probiotyki chronią ścianę jelita przed uszkodzeniem zapalnym poprzez budowanie bariery śluzówkowej jelit i przywracanie równowagi immunologicznej.

Podstawowym mechanizmem jest promowanie ochronnej regulacji immunologicznej i zmniejszenie aktywności prozapalnej.

Czynniki zewnętrzne

Czynniki zewnętrzne, które przyczyniają się do zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna to m.in:

1. palenie tytoniu
2. wysoki poziom rafinowanego cukru w diecie
3. stres
4. zakażenie niektórymi patogenami, które wywołują reakcję zapalną
5. nadmierne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (środków przeciwbólowych)

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna zależą głównie od miejsca zapalenia, od jamy ustnej po odbytnicę.

Zapalenie jamy ustnej

Zapalenie jamy ustnej jest określane jako choroba Leśniowskiego-Crohna jamy ustnej. Zapalenie może uszkodzić błony śluzowe warg, policzków i dziąseł.

Typowe objawy obejmują:

• ból
• pieczenie
• krwawienie
• obrzęk
• trudności z żuciem pokarmu w jamie ustnej, brak apetytu, utrata masy ciała, niedożywienie
• afty i głębokie owrzodzenia w jamie ustnej

zajęcie przełyku

Jest to stosunkowo rzadka postać choroby. Prawie zawsze towarzyszy jej zajęcie jelita cienkiego. Najczęściej jest to zapalenie ostatniej jednej trzeciej przełyku.

Choroba ma trzy etapy:

1. Stadium początkowe - charakteryzuje się aktywnym stanem zapalnym z obrzękiem, licznymi nadżerkami i linijnymi owrzodzeniami.
2. Drugi etap - zwężenie przełyku
3. Trzeci etap - ostatnie stadium choroby, któremu towarzyszy niemożność połykania, bolesne połykanie, wymioty, utrata masy ciała i niedożywienie.

Postać żołądkowo-dwunastnicza

Postać żołądkowo-dwunastnicza charakteryzuje się zajęciem żołądka i dwunastnicy. W górnej części przewodu pokarmowego jest to najczęściej dotknięty obszar.

Typowe objawy obejmują ból i dyskomfort po jedzeniu. Nudności, wymioty i biegunka są raczej rzadkie w tej postaci.

Rzadko może towarzyszyć zapalenie trzustki, kolka żółciowa lub krwawienie z żołądka z wymiotami krwi.

Zajęcie jelita cienkiego

Choroba Leśniowskiego-Crohna najczęściej występuje w obszarze jelita cienkiego zwanym końcowym odcinkiem jelita krętego.

Zajęcie tego obszaru objawia się takimi objawami jak

• zwiększone zmęczenie
• podwyższona temperatura ciała, stan podgorączkowy
• utrata masy ciała
• luźne stolce
• ból brzucha
• tworzenie się wewnętrznych lub zewnętrznych przetok (przetoka to tworzenie się połączenia lub ujścia między narządem lub narządem a skórą)

Czułość okrężnicy i odbytnicy

Trwające przewlekłe zapalenie dotykające ostatniej części przewodu pokarmowego ma następujące objawy

• częste i luźne stolce
• krew w stolcu
• parcie na stolec - bolesne parcie na stolec podczas oddawania niewielkiej ilości stolca
• wyczuwalny "guzek" w dolnej części brzucha, szczególnie po prawej stronie
• nieprzyjemne stolce i problemy trawienne
• tworzenie się przetok (zrostów) między sąsiadującymi narządami, takimi jak pęcherz moczowy lub macica, i przedostawanie się stolca do tych narządów z wtórną ciężką infekcją
• powstawanie przetok, które wystają z jelita na powierzchnię skóry, np. w okolicy odbytu
• powstawanie bolesnych ropni wokół odbytnicy
• tworzenie się zrostów i niedrożność jelit
• perforacja jelita
• niedokrwistość
• niedożywienie

Objawy pozajelitowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna obejmuje również objawy, które objawiają się w narządach poza przewodem pokarmowym. Są one określane jako objawy pozajelitowe lub pozajelitowe. Są one najczęściej obserwowane w nieswoistym zapaleniu jelit.

Objawy pozajelitowe obejmują:

• objawy skórne, np. rumień guzowaty (zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej) lub piodermia zgorzelinowa (choroba skóry z obumieraniem tkanek, która może być następstwem urazu i braku gojenia się skóry)
• objawy śluzówkowe, np. afty na błonach śluzowych policzków i warg
• objawy oczne, np. zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie twardówki, jaskra
• objawy stawowe, zwłaszcza zapalenie stawów, np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych lub zapalenie stawów kręgosłupa
• przerzedzenie kości (osteopenia)
• tworzenie się kamieni nerkowych (kamica nerkowa)
• zajęcie pęcherzyka żółciowego znane jako stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• zwapnienie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, marskość wątroby, ropień wątroby
• objawy hematologiczne, takie jak niedokrwistość, zwiększona liczba leukocytów, niedobór lub zwiększona liczba płytek krwi, zaburzenia krzepnięcia, zakrzepica
• zapalenie przedziałów serca, np. zapalenie wsierdzia lub zapalenie mięśnia sercowego
• amyloidoza

Rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna jest bardzo trudne. Jest to nieswoiste zapalenie jelit, które może mieć różne objawy. Obecnie najważniejszymi czynnikami w diagnozie są odróżnienie choroby Leśniowskiego-Crohna od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (również nieswoistego zapalenia jelit) oraz zakaźna przyczyna zapalenia.

Badania krwi

Rutynowe badanie krwi z badaniem biochemicznym i morfologią krwi jest niezbędne w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna.

Nieprawidłowości takie jak zwiększona szybkość sedymentacji, niedokrwistość, małopłytkowość, limfocytoza, patologiczne markery wątrobowe, podwyższone CRP i inne mogą zostać wykryte już podczas tego badania.

Innym badaniem krwi jest wykrywanie przeciwciał. Najczęściej stosowanymi testami są przeciwciała okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofili (pANCA) i przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Te przeciwciała mogą być również obecne w innych chorobach, takich jak celiakia. Połączenie obu jest wysoce specyficzne dla choroby Leśniowskiego-Crohna, szczególnie gdy próbuje się odróżnić chorobę Leśniowskiego-Crohna od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Pozytywny wynik przeciwciał jest zwykle związany z większą agresywnością choroby, ale ich monitorowanie nie jest istotne w monitorowaniu efektów leczenia.

Badanie endoskopowe i biopsja tkanki

Badanie endoskopowe (badanie z wprowadzeniem sondy do narządu) stosowane w różnicowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna obejmuje kolonoskopię.

W kolonoskopii system kamer jest wprowadzany do jelita grubego i badany poprzez zaglądanie do części jelita cienkiego. Oprócz możliwości obejrzenia całej powierzchni wyściółki jelita, można pobrać próbkę tkanki - biopsję.

Tkanka pobrana podczas biopsji jest następnie poddawana dalszym badaniom, które dostarczają wielu cennych informacji na temat charakteru występującego stanu zapalnego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się segmentowym zajęciem zapalnym powierzchni błony śluzowej. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego charakteryzuje się ciągłym zajęciem całej powierzchni. Na błonie śluzowej można również zaobserwować podłużne owrzodzenia, płaskie reliefy i zaczerwienienia.

Nowoczesna metoda endoskopii, zwana endoskopią kapsułkową, jest stosowana do badania jelita cienkiego. W tego typu badaniu pacjent połyka kapsułkę, która skanuje błonę śluzową podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy.

Metoda ta jest wygodna do badania trudno dostępnych obszarów przewodu pokarmowego. Jest wygodna i bezbolesna, ale droższa. Nie jest stosowana do badania kobiet w ciąży.

Wadą w porównaniu do konwencjonalnej endoskopii jest brak możliwości pobrania próbek błony śluzowej lub interwencji terapeutycznej, np. usunięcia polipa jelita.

Częstym efektem ubocznym jest utknięcie kapsułki w przewodzie pokarmowym, czego można uniknąć stosując kapsułkę retencyjną, która stopniowo rozpada się po wprowadzeniu.

2 mm rdzeń kapsułki jest łatwo mieszany z dietą i eliminowany z organizmu.

Oprócz kolonoskopii wykonuje się również gastroskopię, czyli badanie endoskopowe żołądka. Podczas tego badania można również pobrać próbkę błony śluzowej. Badanie to jest szczególnie konieczne, jeśli pacjent ma objawy charakterystyczne dla postaci żołądkowo-dwunastniczej choroby.

Badanie histologiczne

Po udanym badaniu kolonoskopowym lub gastroskopowym i biopsji, pobrana tkanka poddawana jest badaniu histologicznemu.

Do ustalenia rozpoznania choroby Leśniowskiego-Crohna potrzebne są co najmniej 2 biopsje z 5 części okrężnicy, w tym odbytnicy i ostatniego odcinka jelita cienkiego, końcowego odcinka jelita krętego.

Badanie obrazowe

W diagnostyce nieswoistego zapalenia jelit przydatnych jest kilka rodzajów badań obrazowych, np. enterokliza, ultrasonografia, tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI).

Enterokliza to badanie jelita cienkiego przy użyciu środka kontrastowego, który jest wstrzykiwany do jelita za pomocą sondy. Po wypełnieniu jelita pacjent jest obrazowany na zdjęciu rentgenowskim lub tomografii komputerowej.

Badanie to jest złotym standardem w diagnozowaniu stopnia zajęcia jelita lub w wykrywaniu powikłań choroby, takich jak przetoki lub ropnie.

Enterografia MRI oferuje jeszcze większą czułość, ponieważ nie obciąża organizmu promieniowaniem. Jest szczególnie odpowiednia do badania pacjentów pediatrycznych.

Przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się czterema fazami:

• początkowy zaostrzenie (flare-up)
• remisja, czyli faza spoczynku
• nawrót choroby, czyli ostry nawrót choroby
• nawrót, czyli nawrót choroby.

Na podstawie przebiegu choroby można zdefiniować dwa typy pacjentów:

• Typ agresywny, który ma tendencję do ciężkiego przebiegu choroby z powstawaniem powikłań, takich jak przetoki i ropnie. Ten typ jest zagrożony koniecznością leczenia chirurgicznego.
• Typ łagodny charakteryzuje się rzadszymi i łagodniejszymi atakami choroby, ze zrostami i zwężeniami jelita tworzącymi się częściej niż przetoki.

Aktywność choroby dzieli się na trzy etapy:

1. Stadium łagodne do umiarkowanego - Charakteryzuje się przebiegiem bez występowania niedożywienia, bez gorączek i dużych ognisk zapalnych w jelicie.
2. Stadium umiarkowane do ciężkiego - choroba nie reaguje tak dobrze na leczenie jak w pierwszym stadium, z częstymi gorączkami, bólami brzucha, niedokrwistością i znaczną utratą masy ciała.
3. Stadium ciężkie do piorunującego - ciężki stan utrzymuje się podczas leczenia glikokortykosteroidami z gorączką, silnym bólem brzucha, niedożywieniem, niedokrwistością i zespołem obturacyjnego jelita.