Choroba Parkinsona: jakie są jej przyczyny, objawy i etapy?

Choroba Parkinsona charakteryzuje się typowymi zaburzeniami ruchowymi, w szczególności drżeniem i ograniczeniem ruchów kończyn z powodu sztywności mięśni.

W przeszłości znana była również jako "paraliż drżeniowy", nazwa nadana przez angielskiego lekarza i paleontologa Jamesa Parkinsona w 1817 roku.

W tamtym czasie nie miał on jednak pojęcia o rzeczywistych przyczynach tej choroby, a zamiast tego błędnie uważał, że jest to uraz rdzenia kręgowego.

Wkrótce po Parkinsonie pojawili się inni historycznie ważni lekarze i naukowcy, tacy jak niemiecki naukowiec i dyplomata Wilhelm von Humboldt oraz być może najsłynniejszy francuski neurolog, Jean-Martin Charcot. Charcot rozszerzył nawet zaobserwowane objawy i nazwał ostateczną chorobę Parkinsona na cześć jej odkrywcy.

Charcot był nawet w stanie leczyć tę chorobę, w szczególności za pomocą ziela dziurawca, które zawiera atropinę. Substancja ta ma działanie depresyjne na autonomiczny układ nerwowy. W ten sposób był w stanie stłumić, przynajmniej na krótki czas, drżenie u swojego pacjenta.

Jednak już w średniowieczu wykwalifikowani zielarze leczyli tę chorobę rośliną strączkową o nazwie Mucuna pruriens. Później naukowcy odkryli, że nasiona tej rośliny zawierają naturalną formę L-dopy, aktywnego składnika współczesnych leków na chorobę Parkinsona.

Choroba Parkinsona jest najczęstszą neurodegeneracyjną chorobą układu ruchu.

Jest to przewlekła postępująca choroba układu nerwowego, objawiająca się charakterystycznym zaburzeniem ruchowym zwanym zespołem pozapiramidowym hipokinetyczno-sztywnym.

Niepełnosprawność ta powstaje w wyniku degeneracyjnej śmierci komórek nerwowych w mózgu, w szczególności w części zwanej istotą czarną.

Śmierć tych komórek prowadzi do braku dopaminy w zwojach podstawy mózgu, które są odpowiedzialne za wykonywanie i koordynację ruchów, uczenie się i myślenie.

Głównymi objawami ruchowymi choroby Parkinsona są drżenie, sztywność, bradykinezja lub akinezja (powolne ruchy lub trudności z zainicjowaniem ruchu) i niestabilność ciała. Jednak obraz kliniczny obejmuje również inne objawy ruchowe i pozamotoryczne.

Oprócz utraty neuronów dopaminergicznych, uszkodzeniu ulegają inne struktury mózgu, takie jak jądra w pniu mózgu, istota biała pod korą mózgową i sama kora mózgowa.

Zmiany te powodują niedobór różnych substancji chemicznych, które pośredniczą w transmisji nerwowej (neuroprzekaźników).

Takie uszkodzenie jest odpowiedzialne za inne objawy choroby Parkinsona, takie jak objawy autonomiczne, objawy czuciowe, zaburzenia myślenia, zaburzenia zachowania i inne.

Częstość występowania choroby Parkinsona wynosi około 1 do 2 przypadków na 1000 mieszkańców rocznie. W grupie wiekowej powyżej 60 lat jest to 1 przypadek na 100 mieszkańców, z 10-krotnym wzrostem częstości występowania wraz z wiekiem. Wiek jest zatem najważniejszym czynnikiem ryzyka. Około 10% pacjentów z chorobą Parkinsona ma mniej niż 40 lat.

Płeć męska stanowi pośrednie ryzyko, ze stosunkiem 1,2:1 w porównaniu do kobiet.

Wyższą częstość występowania obserwuje się u Indoeuropejczyków w porównaniu z Afrykanami i Azjatami. Życie na wsi i picie wody ze studni również zostały opisane jako czynniki ryzyka.

Niektóre substancje chemiczne, takie jak MPTP w heroinie lub niektóre pestycydy lub środki owadobójcze, są toksyczne dla komórek nerwowych w istocie czarnej, powodując ich wczesną degenerację.

Narażenie na te substancje chemiczne może powodować tak zwaną nietypową postać choroby Parkinsona nawet w młodym wieku.

Nie wykazano związku choroby Parkinsona z wykształceniem, dietą, zatrudnieniem, szczepieniami, spożyciem alkoholu lub kontaktem ze zwierzętami.

Historia rodzinna jest ważnym czynnikiem ryzyka. Względne ryzyko dla krewnych pierwszego stopnia, tj. dzieci lub rodzeństwa, wzrasta około dwukrotnie do trzykrotnie. Rodzinna postać choroby Parkinsona stanowi od 5% do 15% przypadków.

Palenie papierosów i picie kawy są uważane za czynniki ochronne. W szczególności zaobserwowano 60% niższą częstość występowania u palaczy i 30% niższe ryzyko u osób pijących kawę.

Choroba Parkinsona charakteryzuje się zajęciem dopaminergicznych komórek nerwowych w regionie mózgu zwanym istotą czarną.

Funkcja dopaminy w organizmie człowieka

Dopamina jest naturalnie wytwarzana w organizmie człowieka i należy do grupy tak zwanych katecholamin. Jest prekursorem innych ważnych hormonów, noradrenaliny i adrenaliny.

Dopamina pełni kilka funkcji: jest neuroprzekaźnikiem lub neurohormonem, który pełni głównie funkcję hamującą (blokującą) w mózgu.

Neurony dopaminergiczne w mózgu znajdują się w tak zwanych zwojach podstawy mózgu, a konkretnie w układzie nigrostriatalnym.

Zwoje podstawy mają szeroki zakres funkcji w mózgu. W szczególności pełnią funkcje czuciowo-ruchowe, poznawcze i emocjonalno-motywacyjne. Jedną z głównych ról zwojów podstawy jest uczenie się. Programują one wzajemne oddziaływanie ruchów i zachowań.

Równowaga między hamowaniem pobudzenia nerwów (dopamina) a pobudzeniem (inne neurohormony i szlaki) jest utrzymywana w celu utrzymania normalnego myślenia, zachowania i funkcji motorycznych organizmu.

Drugim miejscem działania dopaminy jest tak zwany układ mezokortykalny w mózgu, który odpowiada za odczuwanie strachu, przyjemności, radości i uzależnienia.

W chorobie Parkinsona niedobór dopaminy występuje we wszystkich powyższych obszarach. Charakterystyczne objawy wynikają z miejsca działania i niedoboru.

Zniszczenie komórek dopaminergicznych w mózgu

Uszkodzenie tych komórek następuje w wyniku szeregu reakcji. Do najważniejszych należy stres oksydacyjny z powstawaniem wolnych rodników i reaktywnych form żelaza, które są bezpośrednio toksyczne dla komórki.

Inną patologiczną przyczyną jest akumulacja alfa-synukleiny. Alfa-synukleina jest białkiem zaangażowanym w plastyczność połączeń nerwowych - synaps. W rodzinnej postaci choroby Parkinsona gen dla alfa-synukleiny jest zmutowany.

Powoduje to powstanie wadliwego białka, które ma tendencję do agregacji. Powstałe w ten sposób włókna alfa-synukleiny gromadzą się w tak zwanych ciałach Lewy'ego.

Sama alfa-synukleina, bez mutacji genetycznej, może również mieć toksyczny wpływ na komórki. Wynika to z jej specyficznego kształtu i właściwości.

Staje się nierozpuszczalna i ma tendencję do tworzenia agregatów, które gromadzą się i tworzą grudki wewnątrz komórek.

Produkty pośrednie tego procesu są toksyczne i uszkadzają ważne funkcje i struktury komórek, takie jak mitochondria, przez które komórka oddycha, lub błony komórkowe, które otaczają komórkę i służą do jej przyjmowania, wydalania i ochrony.

W ten sposób neurony ulegają degeneracji.

Alfa-synukleina ma tendencję do rozprzestrzeniania się przez neurony do całego mózgu. Mechanizm tego przenoszenia jest prawdopodobnie podstawą ciągłego postępu choroby.

Nagromadzenie alfa-synukleiny leży również u podstaw innych chorób zwyrodnieniowych, takich jak niektóre demencje (otępienie z ciałami Lewy'ego, choroba Alzheimera), zespół Downa, zanik wieloukładowy i inne.

Choroba Parkinsona jest wywoływana przez wiele innych mutacji genowych, z których najczęstsze to mutacje w genie białka parkiny lub hydrolazy ubikwityny-C, które pełnią funkcję ochronną w mózgu.

Gdy gen jest uszkodzony, białko ulega uszkodzeniu i nie jest w stanie pełnić swojej funkcji ochronnej w komórkach. Komórki umierają zatem łatwiej i szybciej.

We wczesnych stadiach choroba Parkinsona może być trudna do rozpoznania.

U niektórych pacjentów można zaobserwować jedynie zaburzenia węchu i snu REM.

Depresja jest kolejnym częstym objawem wczesnych stadiów choroby.

Objawy motoryczne pojawiają się dopiero po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych, gdy poziom dopaminy spada poniżej 50-30% normy.

Na wczesnym etapie choroby objawy są nietypowe, np. bóle stawów i mięśni, co często prowadzi do błędnej diagnozy, np. zapalenia torebki stawowej.

Później rozwija się typowy zestaw objawów:

• hipokinezja (ograniczenie zakresu ruchu) i związane z nią objawy bradykinezji (spowolnienie ruchu) i akinezji (upośledzona inicjacja ruchu)
• sztywność (sztywność mięśni i stawów)
• drżenie spoczynkowe
• zaburzenia postawy.

Objawy zwykle pojawiają się tylko po jednej stronie ciała, zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych. W miarę postępu choroby przenoszą się na drugą stronę ciała.

Hipokinezja

Objawia się głównie na palcach rąk, dlatego pacjent początkowo ma trudności ze zręcznością w codziennych czynnościach, takich jak higiena, jedzenie, ubieranie się. Później ma trudności z obracaniem się w łóżku i wymaga pomocy.

Inne objawy hipokinetyczne obejmują:

• zmniejszoną zdolność pisania (mikrografia).
• niewyraźna mimika twarzy (hipomania)
• utrata ruchów wahadłowych kończyn górnych podczas chodzenia (utrata synkinezy)
• cicha i monotonna mowa (hipofonia i aprozodia)
• niezrozumiała artykulacja podczas szybkiej mowy (dyzartria i tachyphemia)
• powtarzanie ostatnich sylab lub słów (palilalia).

Sztywność

Początkowo sztywność objawia się bólem stawów i mięśni. Dotyczy głównie mięśni rąk i nóg.

Pacjenci mają trudności z wyprostowaniem kończyn. Trzymają kończyny zgięte blisko ciała, na przykład w łokciu. Mogą również mieć szyję zgiętą w kierunku klatki piersiowej. Sztywność jest obecna zwłaszcza w spoczynku, ale znika podczas snu.

Drżenie

Drżenie występuje w chorobie Parkinsona nawet w spoczynku.

Zaczyna się w palcach, ustępuje przy swobodnym poruszaniu się i znika we śnie. Drżenie dolnej szczęki, języka i warg jest mniej powszechne. Drżenie głowy i szyi może być przenoszone z bardziej nasilonego drżenia kończyn.

Nasila się w sytuacjach stresowych, pobudzenia psychicznego, zmęczenia, ruchu drugiej kończyny i chodzenia.

Przeczytaj także: Drżenierąk: czy może być zwiastunem poważnej choroby? (Przyczyny i dystrybucja)

Zaburzenia postawy

W chorobie Parkinsona typowa jest tzw. postawa zgięciowa, tj. z pochyleniem tułowia do przodu. Występuje również niestabilność w staniu, szurający chód z małymi krokami. Pacjenci są podatni na częste upadki, co predysponuje ich do poważnych urazów i złamań.

"Sztywność akinetyczna" to termin oznaczający zatrzymanie, nagłe zablokowanie ruchu. Jest to szczególnie widoczne podczas wchodzenia do wąskich przestrzeni, takich jak drzwi, lub podczas zmiany kierunku chodzenia. Występuje wahanie podczas rozpoczynania chodzenia i niezdolność do zrobienia pierwszego kroku.

Pacjenci z chorobą Parkinsona mają trudności z chodzeniem, ale rzadko są skazani na wózek inwalidzki. Nie jest to typowe dla tej choroby.

Zaburzenia niemotoryczne

Są to objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego i zaburzenia psychiczne.

Autonomiczny układ nerwowy składa się z nerwów obwodowych, które nie są kontrolowane przez wolę. Jego funkcją jest regulowanie wewnętrznej równowagi organizmu.

Unerwia on na przykład mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, mięśnie gładkie żołądka i jelit, gruczoły potowe i łojowe, gruczoły hormonalne, źrenice, a także kontroluje bicie serca.

W chorobie Parkinsona układ ten jest zaburzony, co objawia się zaparciami oraz tłustą i łuszczącą się skórą.

W późnych stadiach choroby pojawiają się także problemy trawienne, nadprodukcja śliny, zwiększona potliwość, gwałtowne wahania ciśnienia krwi, trudności z oddawaniem moczu, dysfunkcje seksualne, ból i zaburzenia czucia.

Wśród zaburzeń psychicznych dominuje depresja, która dotyka połowę pacjentów z chorobą Parkinsona.

Oprócz depresji powszechne są objawy psychiatryczne, takie jak

• brak zainteresowania
• niezdolność do bycia szczęśliwym
• pobudzenie
• ataki paniki
• paranoja
• halucynacje, objawiające się zwłaszcza w ciemności
• w późnych stadiach majaczenie
• zaburzenia uczenia się, myślenia i pamięci

Zaburzenia snu są szczególnie nieprzyjemnym objawem. Bezsenność jest spowodowana słabą mobilnością, nocnym oddawaniem moczu, trudnościami w oddychaniu lub zespołem niespokojnych nóg.

Z kolei sen w ciągu dnia i nagłe zasypianie, zwane atakami snu, występują w związku z leczeniem.

Kryzys akinetyczny

Najpoważniejszym powikłaniem choroby Parkinsona jest kryzys akinetyczny. Jest to ostry niedobór dopaminy, który natychmiast zagraża życiu pacjenta.

Może być spowodowany nagłym odstawieniem leku lub podaniem innego leku, który blokuje działanie leku na objawy choroby Parkinsona. Może być również spowodowany słabym wchłanianiem leku, np. w chorobie żołądka.

Pacjent nie jest w stanie połykać ani oddychać, występuje depresja, niepokój, podwyższona temperatura, przyspieszony puls i zaburzenia świadomości.

Diagnoza opiera się na klinicznym badaniu neurologicznym i historii choroby.

Jeśli spełnione są kliniczne kryteria diagnostyczne choroby Parkinsona, istnieje wysokie prawdopodobieństwo potwierdzenia tej diagnozy.

Kryteria te wymagają pacjenta z tzw. parkinsonizmem, definiowanym jako bradykinezja z drżeniem spoczynkowym, sztywnością lub obydwoma objawami.

W przypadku klinicznie potwierdzonej choroby Parkinsona pacjenci muszą spełniać co najmniej 2 z 4 kryteriów pomocniczych:

• Drżenie spoczynkowe
• dramatyczna poprawa po leczeniu dopaminergicznym (np. lewodopą)
• obecność dyskinez (mimowolnych ruchów kończyn) wywołanych lewodopą
• utrata węchu lub utrata unerwienia współczulnego serca wykazana w obrazowaniu scyntygraficznym (badanie obrazowe oceniające wychwyt noradrenaliny przez serce, który zależy od nienaruszonej funkcji współczulnej).

Podawanie lewodopy pacjentom z objawami choroby Parkinsona jest jednym z najważniejszych testów. Jeśli pacjent doświadcza zmniejszenia lub co najmniej 25% poprawy objawów ruchowych po podaniu leku, diagnoza choroby Parkinsona jest wysoce prawdopodobna.

Badanie przeprowadza się na czczo, aby uniknąć błędów wynikających ze słabego wchłaniania leku.

Emisyjna tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (SPECT) jest również dostępna po podaniu substancji, która wiąże się z transporterem dopaminy przed połączeniami synaptycznymi neuronów. Dostępny jest radiofarmaceutyk o nazwie DaTSCAN.

DaT SPECT jest bardzo dokładnym testem (czułość i swoistość 98-100%) do wykrywania śmierci komórek neuronów dopaminergicznych u pacjentów z parkinsonizmem.

Pozytywny wynik potwierdza degenerację komórek dopaminergicznych, jednak nie pozwala odróżnić choroby Parkinsona od innych chorób, w których również występuje niedobór dopaminy, zwanych parkinsonizmem (np. zanik wieloukładowy, postępujące porażenie nadjądrowe).

Rezonans magnetyczny (MRI) zwykle nie jest pomocny. Konkretne wyniki MRI mogą pomóc w odróżnieniu choroby Parkinsona od innych parkinsonizmów. Nie jest on jednak powszechnie stosowany.

Przed wynalezieniem leku na chorobę Parkinsona, Hoehn i Yahr stworzyli skalę opisującą naturalny postęp choroby.

1. W pierwszym stadium upośledzenie ruchowe jest jednostronne. Stadium pośrednie 1,5 to stadium, w którym objawy są jednostronne, a dodatkowo występują objawy takie jak zaburzenia mowy, mimiki twarzy i zmiany postawy.

2. W drugim etapie upośledzenie jest obustronne, ale bez zaburzeń równowagi. Ponownie istnieje etap pośredni 2.5. Odpowiada on początkowi zaburzeń równowagi.

3. Trzeci etap charakteryzuje się obustronnymi objawami ruchowymi wraz z w pełni wyrażonym zaburzeniem równowagi z tendencją do upadków.

4. W czwartym stadium pacjent jest poważnie niepełnosprawny, ale jest w stanie chodzić.

5. Pacjent w piątym i ostatnim stadium jest przykuty do łóżka lub wózka inwalidzkiego.

Jest to postępująca choroba neurodegeneracyjna, której nie można jeszcze wyleczyć. Rokowanie w przypadku choroby Parkinsona nie jest zatem korzystne. Przeżycie pacjenta z tą diagnozą zależy od wielu czynników. Ważny jest wiek pacjenta i tempo progresji.

Niektóre badania szacują średni czas przeżycia na 7-14 lat, inne na co najmniej 20 lat.

Najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona jest zachłystowe zapalenie płuc lub zapalenie płuc.