Czerniak złośliwy: Jakie są objawy i jak wygląda? Formy, ich rokowanie

W dzisiejszych czasach przywiązujemy dużą wagę do naszego wyglądu. Dbamy o fryzurę, brwi i paznokcie. Bardzo ważna jest również pielęgnacja skóry.

Pielęgnacja skóry to nie tylko higiena, regularne zabiegi nawilżające czy zabiegi kosmetyczne.

Wiele kobiet i mężczyzn znajduje czas na manicure, pedicure czy pielęgnację brwi, ale kto z nas znajduje czas na profilaktyczne badania u dermatologa?

W maju obchodzony jest Europejski Dzień Czerniaka, w ramach którego przeprowadzane są badania przesiewowe i profilaktyczne znamion.

W przeszłości czerniak był uważany za rzadki rodzaj raka. W ciągu ostatnich 50 lat jego częstość występowania rosła szybciej niż w przypadku innych nowotworów.

W 1970 r. odnotowano średnio 3,2 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców u mężczyzn i 3,3 przypadków na 100 000 mieszkańców u kobiet. Do 1990 r. liczba ta wzrosła do 8,1 nowych przypadków u mężczyzn i 7,8 u kobiet. Liczba przypadków nadal rośnie. Obecnie liczba przypadków czerniaka wynosi około 15 na 100 000 mieszkańców.

Czerniak to złośliwy nowotwór skóry powstający w wyniku złośliwej transformacji melanocytów. Może szybko dawać przerzuty do płuc, mózgu i serca. Jest bardzo podstępny.

Często myślimy o czerniaku jako o chorobie skóry, ale może on również pojawić się na błonach śluzowych, takich jak jama ustna lub narządy płciowe. U kobiet częściej występuje na twarzy i nogach, a u mężczyzn na górnej części tułowia.

Czerniak złośliwy występuje głównie u osób rasy białej. Dotyka głównie osoby w średnim wieku. Coraz częściej występuje również u osób młodszych.

Częstość występowania czerniaka u mężczyzn i kobiet zależy od wieku. Poniżej 40. roku życia czerniak występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Powyżej 65. roku życia występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Częstość występowania czerniaka złośliwego wzrasta w ostatnich latach, szczególnie w Australii, Ameryce Północnej, północnej Europie i Nowej Zelandii.

Jak powstaje czerniak złośliwy?

Czerniak złośliwy powstaje w wyniku złośliwej transformacji melanocytów. Melanocyty to komórki warstwy podstawnej naskórka, które wytwarzają barwnik melaninę. Normalne melanocyty można uznać za komórki wędrujące.

Podczas ontogenezy (rozwoju osobniczego) wędrują one do miejsc, w których powstaje melanina. Nie mają one międzykomórkowych struktur kontaktowych. Po podziale mitotycznym mają tendencję do rozdzielania się.

Melanocyty są warunkiem wstępnym rozwoju czerniaka złośliwego. Rozwój choroby nie zależy od melanogenezy (procesu syntezy melaniny). Odkrycie to ilustruje rozwój choroby u albinosów.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD-10) - C43 - Czerniak złośliwy skóry, melanoma malignum cutis.

Przyczyny choroby nie są znane. U ponad 50% pacjentów czerniak złośliwy rozwija się na klinicznie prawidłowej skórze. Niestety, pacjenci ci szukają pomocy medycznej dopiero po pojawieniu się subiektywnych objawów.

Subiektywne objawy rozwoju nowotworu złośliwego obejmują:

• powiększenie czerniaka
• obrzęk
• krwawienie
• swędzenie

U kolejnych 5% pacjentów czerniak złośliwy rozwija się z powodu lentigo maligna. Oznacza to, że powstaje on w obszarach narażonych na promieniowanie UV.

U około 30% pacjentów czerniak złośliwy rozwija się z istniejącego wcześniej znamienia.

Na częstość występowania i charakterystykę tej choroby znacząco wpływa kilka czynników, w tym

• wpływy dziedziczne
• zwiększona ekspozycja na promieniowanie UV
• częste opalanie w solarium
• cechy fenotypowe (kolor skóry i włosów).

Około 10% wszystkich czerniaków występuje rodzinnie. Zmniejszona odporność skóry na szkodliwe czynniki może być uwarunkowana genetycznie.

Ważną rolę odgrywają mutacje poszczególnych chromosomów i niezdolność do korygowania zmian chromosomalnych.

WSKAZÓWKA do artykułu: Pięknieopalona skóra a nasze zdrowie: Jak uzyskać zdrową opaleniznę?

Jednym z czynników ryzyka czerniaka jest oparzenie słoneczne w dzieciństwie.

Dzieci, które uległy więcej niż jednemu oparzeniu słonecznemu przed ukończeniem 12. roku życia, mają 3,6 razy wyższe ryzyko zachorowania na czerniaka.

W poniższej sekcji krótko opisujemy pozytywne i negatywne skutki światła słonecznego. Światło słoneczne ma duży wpływ na środowisko. Składa się z promieniowania widzialnego (50%), podczerwonego (45%) i ultrafioletowego (5%).

Ultrafioletowa (UV) część widma słonecznego jest bardzo ważna dla wielu procesów zachodzących w przyrodzie. Dzieli się na:

• Promieniowanie UVA - powoduje starzenie się skóry.
• Promieniowanie UVB - powoduje opalanie i pieczenie skóry.
• Promieniowanie UVC - praktycznie nie dociera do powierzchni ziemi, ponieważ jest filtrowane przez atmosferę.

Jaki jest wpływ promieniowania ultrafioletowego na nasz organizm?

W małych dawkach promieniowanie ultrafioletowe jest niezbędne do konwersji witaminy D w skórze. Jednak większe ilości promieniowania UV powodują różne zmiany na skórze:

• ostre - zaczerwienienie, stan zapalny, przegrzanie.
• podostre - fotodermatoza
• przewlekłe - fotostarzenie, kancerogeneza

WSKAZÓWKA do artykułu:Witamina D i jej działanie. Nasze zdrowie, mocne kości i silna odporność?

Najpoważniejszym szkodliwym skutkiem promieniowania UV jest ryzyko kancerogenezy. Promieniowanie UV spowalnia podziały komórkowe, dezaktywuje enzymy wewnątrzkomórkowe i indukuje mutacje.

Promieniowanie UV jest uważane za najważniejszy czynnik w rozwoju czerniaka i nieczerniakowych nowotworów skóry. Czynniki osobnicze odgrywają ważną rolę w ich rozwoju:

• typ skóry
• nawilżenie skóry
• rodzaj i dawka promieniowania UV
• wiek
• metoda ekspozycji
• położenie anatomiczne

Wśród czynników zewnętrznych, wysokość nad poziomem morza, szerokość geograficzna, odbicie promieniowania, wiatr, wilgotność i temperatura powietrza są ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju choroby.

Przykładem typowego pacjenta z czerniakiem jest pracownik pracujący w środowisku biurowym, który nie jest regularnie narażony na promieniowanie UV. Regularnie wyjeżdża na wakacje nad morze, a zimą lubi wypoczywać nad morzem.

Powtarzające się i nieprofesjonalne stosowanie sztucznych źródeł promieniowania UV (łóżka opalające ze źródłem UVA, stosowanie UVA w kontekście fototerapii) jest uważane za jeden z czynników ryzyka.

Korzystanie z łóżek opalających jest bardzo popularne. W dzisiejszych czasach każdy chce być pięknie opalony przez cały rok. Oprócz pięknie opalonej skóry, z łóżek opalających wynosimy również kilka skutków ubocznych:

• oparzenia skóry
• reakcje fototoksyczne na leki
• polimorficzne erupcje świetlne
• rozwój lub nawrót porfirii
• indukcja czerniaka złośliwego

Osoby regularnie korzystające z solarium są trzykrotnie bardziej narażone na rozwój czerniaka niż inne osoby.

Wśród czynników ryzyka duże znaczenie ma fenotyp danej osoby. Najbardziej ryzykowne typy osób:

• jasny fototyp skóry (fototyp I i II)
• jasny kolor włosów (blond, rudy)
• jasny kolor oczu (zielony, niebieski)

Tabela: Charakterystyka każdego fototypu

Wyróżnia się następujące formy czerniaka złośliwego:

Lentigo maligna melanoma (LLM)

Czerniak złośliwy lentigo maligna stanowi około 5-15% przypadków. Występuje u osób starszych (60-70 lat). Zwykle umiejscawia się na głowie, szyi i częściach kończyn narażonych na działanie promieni słonecznych.

Ten typ choroby charakteryzuje się powolnym wzrostem (5-20 lat). Pojawia się jako nieregularnie zabarwione i niewyraźne plamy. Transformacja złośliwa charakteryzuje się pojawieniem się ciemnobrązowych do czarnych nieregularnych pigmentacji.

Rokowanie jest stosunkowo korzystne.

Czerniak szerzący się powierzchownie (SSM)

Czerniak szerzący się powierzchownie jest najczęstszym rodzajem czerniaka. Stanowi od 60 do 70% wszystkich zdiagnozowanych czerniaków skóry. Większość przypadków diagnozuje się między 40 a 50 rokiem życia.

U obu płci występuje głównie na plecach, a u kobiet na nogach.

Na początku na skórze stopniowo tworzą się nierównomiernie zabarwione zmiany. Pojawia się jako stopniowo powiększająca się plamka lub blaszka. Zwykle ma więcej niż 6 mm średnicy.

Ten typ czerniaka charakteryzuje się różnymi kolorami (brązowy, różowy, szary, białawy).

Czerniak guzkowy (NM)

Czerniak guzkowy jest drugim najczęstszym rodzajem czerniaka złośliwego. Stanowi od 15 do 30% wszystkich czerniaków. Występuje między 50 a 60 rokiem życia. Dotyka głównie mężczyzn. Może występować głównie na tułowiu i nogach.

Rośnie szybko na klinicznie niezmienionej skórze.

Jest to różnej wielkości, nieregularnie zabarwiony półkulisty guz lub grudka. Ma gładką powierzchnię, nie łuszczy się, szybko ulega erozji i krwawi przy minimalnym urazie. Kolor może być brązowy, czarny lub różowoczerwony.

Przerzuty są szybkie i tworzą się głównie w guzkach regionalnych, płucach, mózgu, wątrobie, kościach i skórze. Rokowanie nie jest korzystne.

Czerniak akralny soczewicowaty (ALM)

Czerniak akralny soczewicowaty stanowi około 2 do 8% przypadków czerniaka. Występuje na dłoniach, podeszwach, łożyskach paznokci i błonach śluzowych.

We wczesnych stadiach pojawia się jako płaska, cętkowana, nieregularnie zabarwiona zmiana. Zmiana może być pokryta hiperkeratozą. W ten sposób jest maskowana.

Pod paznokciem przypomina zmiany krwotoczne. Na stopach może być mylony ze znamieniem melanocytowym, zmianą, pęcherzem lub brodawką. Czerniaki zlokalizowane w okolicy akralnej są często zapominane. Niestety, często są diagnozowane późno.

Czerniak złośliwy podpaznokciowy

Czerniak złośliwy podpaznokciowy dotyka łożyska paznokcia. Często jest diagnozowany późno. W większości przypadków jest leczony jak grzybica paznokci. W niektórych przypadkach jest błędnie diagnozowany jako krwawienie podpaznokciowe po wypadku (małe buty, potknięcie).

Jakie są inne odmiany czerniaka złośliwego

? Czerniak złośliwy amelanotyczny (AMM)

Jego rozpoznanie jest bardzo trudne. Ten typ czerniaka jest bardziej agresywny niż guzy barwnikowe. Rokowanie jest złe.

Czerniak złośliwy desmoplastyczny

Jest bardzo rzadki i trudny do zdiagnozowania. Pigment jest często nieobecny.

Czerniak złośliwy w ciąży

W czasie ciąży dochodzi do zwiększonej produkcji hormonów. Hormony stymulują melanocyty do produkcji pigmentu. Dochodzi do ciemnienia zmian barwnikowych. Czasami istniejące wcześniej zmiany złośliwe ulegają uwydatnieniu.

Ciąża nie wpływa na przeżycie pacjentów, u których zdiagnozowano czerniaka, ani na przebieg choroby. Pacjenci nie muszą martwić się zwiększonym ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych.

Jak wygląda czerniak złośliwy?

Czerniak złośliwy charakteryzuje się następującymi cechami

• Rozmiar - Guz jest zwykle większy niż 6 mm, rozprzestrzenia się i obejmuje coraz większy obszar.
• Kształt - regularny margines zwija się i tworzy wypukłości lub wgłębienia.
• Kolor - najczęściej występuje ciemnienie do czernienia.
• Powierzchnia - tworzą się łuski, nadżerki i strupy.

Diagnoza choroby jest bardzo ważna. Jeśli czerniak zostanie zdiagnozowany we wczesnym stadium, rokowanie choroby jest zwykle korzystne.

Podczas diagnozowania czerniaka złośliwego musimy najpierw skupić się na historii medycznej, która koncentruje się na:

• obecności czerniaka
• sposób opalania
• informacje o wielokrotnej ekspozycji na słońce
• opalanie w solarium
• zabiegu inwazyjnego wykonanego w obszarze dotkniętym chorobą

W kolejnym kroku ważna jest ocena kształtu i wielkości zmiany. Następnie wykonywane jest badanie palpacyjne węzłów chłonnych. Lekarz sprawdza naczynia włosowate skóry, dłonie, podeszwy, paznokcie i błony śluzowe.

Do wizualnej diagnostyki różnicowej najczęściej stosuje się algorytm ABCDE:

A (asymetria) - asymetria zmiany

B (nieregularność granic) - nieregularność granic

C (color variegation) - nierównomierne zabarwienie

D (średnica) - rozmiar powyżej 6 mm

E (ewolucja) - rozwój, uniesienie zmiany.

Algorytm ABCDE ma kilka niedoskonałości. W niektórych sytuacjach, takich jak małe zmiany, jest on niewystarczający.

Aby poprawić diagnozę, nadal zaleca się stosowanie zasady "brzydkiego kaczątka". Każda osoba ma podobny typ znamienia. Są one podobne klinicznie i histologicznie.

Znamię to ograniczona formacja skórna, która zwykle wynika z embrionalnego zaburzenia rozwoju.

Aby potwierdzić dokładne stadium choroby, musimy znać jej pełny zasięg. Z tego powodu do praktyki wprowadzono badanie węzła wartowniczego.

Limfadenektomia węzła wartowniczego jest stosowana do wczesnego wykrywania klinicznie niewykrywalnych przerzutów. Jest to operacja diagnostyczna, której celem jest wychwycenie przerzutów węzłowych w klinicznie niewykrywalnym stadium.

Status węzła wartowniczego jest uważany za główny czynnik prognostyczny i ma kluczowe znaczenie dla wskazań do adiuwantowego leczenia systemowego.

Co to jest węzeł wartowniczy?

Węzeł wartowniczy to pierwsze miejsce, do którego docierają komórki nowotworowe z guza pierwotnego za pośrednictwem układu limfatycznego.

Jak diagnozuje się czerniaka u dzieci?

Czerniak u dzieci jest zwykle amelanotyczny, regularny, monochromatyczny i ma mniej niż 6 mm. Stosowany jest zmodyfikowany algorytm ABCD.

A (amelanotyczny)

B (krwawienie, guz)

C (jednolitość koloru)

D (rozwój de novo, dowolna średnica) - nowo powstałe, niezależnie od wielkości.

Dermatoskopia

W praktyce najczęściej wykorzystywany jest dermatoskop ręczny. Ta metoda badania wykorzystuje dziesięciokrotne powiększenie zmiany.

Dzięki powiększeniu lekarz może lepiej określić rozmieszczenie pigmentu w formacjach melanocytowych, zachowanie naczyń włosowatych i wykryć obecność objawów zapalnych. Głównym celem badania dermatoskopowego jest rozróżnienie:

• zmian melanocytowych od zmian niemelanocytowych.
• zmian łagodnych od zmian złośliwych

Obecnie stosuje się metodę dermatoskopii cyfrowej. Badanie to umożliwia zachowanie obrazu dermatoskopowego, przeglądanie go i porównywanie zmian w czasie. Pigmentacja jest oceniana za pomocą analizy matematycznej.

Skanowanie całego ciała

Jedną z najnowszych metod diagnostycznych jest skanowanie całego ciała. Jest to nieinwazyjna metoda stosowana głównie u pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na czerniaka złośliwego.

Zainteresowanie tym badaniem rośnie również wśród pacjentów spoza grupy ryzyka.

Jaki jest cel tej metody?

Głównym celem badania jest wykrycie nowych lub znacznie zmienionych makroskopowo objawów melanocytów w skórze. Ta metoda badania ma znaczenie tylko w przypadku powtarzanych badań pacjentów, ponieważ śledzi zmiany w czasie.

Diagnostyka histologiczna czerniaka

Każde podejrzenie czerniaka powinno być wskazaniem do usunięcia chirurgicznego i diagnostyki histologicznej. Badanie histologiczne jest kluczem do diagnozy.

Wynik badania histopatologicznego usuniętego guza musi zawierać makroskopowy opis zmiany, który obejmuje:

• długość
• szerokość
• grubość
• obecność krwotoku
• skorupy
• symetria
• zabarwienie
• lokalizacja

Obraz histologiczny różni się w zależności od różnych typów czerniaka. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją wspólne cechy złośliwego charakteru zmiany.

Cechy te obejmują asymetrię w zarysie i rozmieszczeniu zmiany, rozmyte krawędzie lub tworzenie nieregularnych gniazd komórek nowotworowych o różnych rozmiarach.

Podstawowe wymagania dotyczące badania histologicznego czerniaka obejmują:

• grubość guza w mm (wartość Breslowa)
• liczba mitoz na 1 mm2 w przypadku guzów o grubości mniejszej niż 1 mm
• ocena obecności/braku owrzodzenia
• ocenę obecności/braku regresji
• szerokość marginesu bezpieczeństwa

Przebieg i rokowanie choroby zależy od rozwoju guza pierwotnego.

Do podstawowych parametrów histopatologicznych pozwalających poznać stopień zaawansowania czerniaka należą

• grubość guza - określana również jako wartość Breslowa
• głębokość inwazji - ocenia głębokość, na jaką wniknął guz
• powierzchowne owrzodzenie - występuje spontanicznie
• indeks mitotyczny - liczba mitoz na 1 mm2
• status węzła wartowniczego - przerzuty w tym węźle znacząco pogarszają rokowanie choroby.

W praktyce wyróżnia się dwie fazy wzrostu guza:

1. Faza wzrostu horyzontalno-promienistego - Atypowe melanocyty wnikają do wyższych warstw naskórka i obszarów naskórkowych odległych od miejsca pierwotnej proliferacji melanocytów. Tworzą się klony o różnym tempie wzrostu i produkcji melaniny.
2. Faza wzrostu pionowego - komórki z jednego z klonów penetrują mozaikę i kontynuują proliferację. Biologicznie niekorzystne cechy guza są związane ze wzrostem pionowym.

Clark i wsp. wprowadzili klasyfikację prognostyczno-histologiczną opartą na stopniu inwazji:

• Etap I inwazji - Komórki guza znajdują się tylko w naskórku powyżej błony podstawnej.
• Etap II inwazji - komórki nowotworowe penetrują błonę podstawną do warstwy brodawkowatej.
• Etap III inwazji - komórki nowotworowe osiągają granicę między warstwą brodawkowatą a warstwą siateczkowatą.
• Etap IV inwazji - komórki nowotworowe wnikają między włókna kolagenowe.
• Etap V inwazji - komórki nowotworowe przenikają poniżej tkanki tłuszczowej skóry właściwej.

Skóra właściwa składa się z:

• Stratum reticulare - luźne połączenie z tkanką podskórną, gęsta kolagenowa tkanka łączna
• Stratum papillare - wyraźna, falista granica z naskórkiem, rzadka kolagenowa tkanka łączna