Czym jest wścieklizna, jak się rozprzestrzenia i objawia u ludzi + Szczepienia

Wścieklizna jest jedną z chorób zakaźnych układu nerwowego i należy do tak zwanych antropozoonoz. Oznacza to, że przenosi się na ludzi drogą zakaźną od zakażonego zwierzęcia.

Chorobę wywołuje wirus należący do tak zwanych lizawirusów. Wirus wścieklizny jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie. Zachorowalność odnotowano w ponad 150 krajach na wszystkich kontynentach. Jedynym wyjątkiem jest Antarktyda.

W średniowieczu chorobę uważano za opętanie przez demona lub chorobę wywołaną zjawiskami kosmicznymi. Jej zakaźny charakter został odkryty dopiero przez Georga Gottfrieda Zinke w 1804 r., kiedy użył śliny do przeniesienia choroby z chorego psa na zdrowego.
Największego odkrycia dokonał Louis Pasteur w XIX w. Udowodnił on wirusowe pochodzenie choroby i był jednym z dwóch twórców pierwszej skutecznej szczepionki przeciwko wściekliźnie.

Każdego roku na wściekliznę umiera około 60 000 osób, głównie w krajach rozwijających się w Afryce i Azji. Do 40% wszystkich przypadków wścieklizny stanowią dzieci w wieku poniżej 15 lat.

Najbardziej typowym sposobem przenoszenia choroby jest ugryzienie przez psa, zwłaszcza na obszarach wiejskich.

Rabies = łac. wścieklizna.

Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) zachorowalność na wściekliznę w Europie była stabilna w ciągu ostatnich 10 lat (2010-2019). W 2019 r. WHO wyznaczyła kraje takie jak Rosja i Mołdawia jako endemiczne dla wścieklizny psów, a Turcję jako endemiczną dla wścieklizny ludzi.

Wirus wścieklizny należy do rodziny lizawirusów. Charakteryzuje się tak zwaną asocjacją ekologiczną, tj. ma tendencję do występowania tylko u niektórych gatunków ssaków. Ssaki te działają następnie jako nosiciele wirusa dla ludzi.

Zdecydowana większość zakażeń u ludzi jest spowodowana ugryzieniem przez zakażonego psa.

Wśród dzikich zwierząt najczęstszymi żywicielami są wilki, lisy, szczury, chomiki, tchórze, wiewiórki, koty, króliki i bydło.

Szczególnym sposobem zakażenia jest ugryzienie nietoperza, które w ostatnich czasach stało się bardzo powszechnym sposobem przenoszenia choroby. Wirus wścieklizny, nabywany właśnie po ugryzieniu nietoperza, jest wysoce zakaźny. Namnaża się bardzo szybko w punkcie wejścia, tj. w ranie po ugryzieniu.

Rzadkimi drogami przenoszenia są na przykład przeszczepy narządów, najczęściej po przeszczepie rogówki. Opisywano również zakażenia po spożyciu zakażonego mięsa, przez zranioną skórę lub błony śluzowe, wdychanie aerozoli w laboratorium, a nawet przebywanie w jaskini z dużą liczbą nietoperzy zakażonych wirusem wścieklizny.

Jest to wirus neurotropowy, który atakuje nerwy i rozprzestrzenia się przez nie.

Po wniknięciu do organizmu szybko namnaża się w miejscu inokulacji (ugryzienie, wdychanie, rogówka). Rozprzestrzenia się wzdłuż długich wyrostków komórek nerwowych, zwanych aksonami. Rozprzestrzenia się w obu kierunkach i z dużą prędkością, osiągając do 3 mm/godz.

W drodze do ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) wirus wiąże się z tarczami nerwowo-mięśniowymi w mięśniach poprzecznie prążkowanych (mięśniach kontrolowanych przez wolę), ale także z drobnymi zakończeniami nerwowymi w skórze, rogówce i gruczołach ślinowych.

Wirus atakuje rdzeń kręgowy i mózg, gdzie wywołuje poważną chorobę zwaną zapaleniem mózgu i rdzenia, zaawansowanym stadium choroby, które może zakończyć się martwicą (śmiercią) komórek nerwowych.

Wirus namnaża się w rdzeniu kręgowym, hipokampie, pniu mózgu i móżdżku, skąd rozprzestrzenia się drogą odśrodkową do praktycznie wszystkich unerwionych narządów ciała.

Objawy wścieklizny nie zawsze pojawiają się po zakażeniu, jednak jeśli się pojawią, wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelna.

Objawy pierwszego stadium choroby obejmują

• gorączka
• złe samopoczucie
• ból głowy
• nudności
• ból gardła
• zapalenie górnych dróg oddechowych
• niepokój i drażliwość

Z czasem zaczynają pojawiać się nieco poważniejsze i bardziej specyficzne objawy

• wrażliwość na wiatr, silne światło i hałas
• nadwrażliwość na ból, ciepło i zimno
• nienaturalnie rozszerzone źrenice oczu
• dezorientacja
• zmiany zachowania i osobowości
• swędzenie i mrowienie w miejscu wniknięcia wirusa do organizmu.

Objawy drugiego stadium wścieklizny są bardziej nasilone i typowe dla tej infekcji

• dezorientacja i nadmierna aktywność
• zwiększony niepokój i strach u pacjenta, na przemian z melancholią
• nieskoordynowane ruchy gałek ocznych
• asymetryczne rozszerzenie i zwężenie źrenic, asymetryczne bocznie
• bolesna rogówka
• wiotkie mięśnie wokół zgryzu, np. na twarzy
• nietrzymanie moczu i kału lub odwrotnie, zaparcia
• arytmia spowodowana zaangażowaniem ważnych ośrodków mózgowych
• zwiększona częstość oddechów na przemian z dusznością
• moczówka prosta - zespół nadmiernego wydalania moczu związany z ciągłym pragnieniem
• zwiększone wydzielanie śliny
• nadmierne pocenie się
• piloerekcja - wyprostowane włosy łonowe
• światłowstręt - nadwrażliwość na światło
• priapizm - bolesna spontaniczna erekcja bez bodźca seksualnego
• spontaniczny wytrysk

Bardzo charakterystycznym objawem wścieklizny u ludzi jest wodowstręt. Pacjent nie jest w stanie połykać płynów z powodu skurczów mięśni gardła, które są odpowiedzialne za połykanie i oddychanie. Nagły skurcz tych mięśni może spowodować uduszenie i ostatecznie śmierć pacjenta.

Objawy w trzecim i ostatnim etapie

• gorączka jest prawie zawsze obecna i nie reaguje na leki przeciwgorączkowe
• paraliż prawie wszystkich mięśni
• połykanie jest możliwe, ale z wielkim trudem
• drętwienie do sztywności całego ciała
• śpiączka
• niewydolność nerwów obwodowych

Śmierć jest spowodowana uduszeniem z powodu całkowitego paraliżu mięśni oddechowych.

Objawy postaci nieklasycznej

• mioklonie - nieregularne drgania mięśni kończyn
• niedowład połowiczy - paraliż połowy ciała
• rotacyjne zawroty głowy
• drgawki
• halucynacje
• okresowe pobudzenie nocne

Rozpoznanie wścieklizny opiera się przede wszystkim na klinicznym podejrzeniu zakażenia.

W pierwszej kolejności oceniane są kryteria epidemiologiczne oraz narażenie na ugryzienie lub ugryzienie przez zwierzę na obszarze endemicznym wścieklizny.

Po tym rozważeniu i podejrzeniu zakażenia wścieklizną rozpoczyna się trudne badanie diagnostyczne.

Istnieje kilka nowoczesnych metod laboratoryjnych, które mogą potwierdzić obecność wirusa.

Bezpośredni test fluorescencyjny (DFA) jest uważany za złoty standard w diagnostyce wścieklizny. Bezpośredni szybki test immunohistochemiczny (dRIT) jest drogi, ale bardzo skuteczny. Jest równie wiarygodny jak DFA pod względem swoistości i czułości.

Reakcja łańcuchowa polimerazy (RT-PCR) do wykrywania wirusa RNA może być stosowana do badania śliny, włosów lub skóry zawierającej mieszki włosowe, alkoholu i moczu.

Metody neuroobrazowania, w szczególności rezonans magnetyczny (MRI) i elektroencefalogram (EEG), są szczególnie przydatne w diagnostyce różnicowej innych chorób powodujących zapalenie mózgu. Możemy również ocenić stopień zajęcia mózgu, obecność obrzęku mózgu lub krwotoku mózgowego.

Obrazy rezonansu magnetycznego u pacjentów z wścieklizną mogą różnić się od siebie. Nie ma ostatecznego wyniku potwierdzającego zajęcie tkanki mózgowej przez wściekliznę. Wynika to z towarzyszących procesów patologicznych, które występują w wyniku globalnego zapalenia mózgu. Mogą wystąpić powikłania, takie jak niedotlenienie, wstrząs, krwotok i inne, które zmieniają obraz rezonansu magnetycznego na czas trwania choroby.

W miarę postępu choroby i osiągnięcia stadium śpiączki wirus powoduje uszkodzenie neuronów. Uszkodzenie może być widoczne jako zmiany luminalne w tkance mózgowej. Ponadto dochodzi do poważnego zaburzenia bariery krew-mózg.

Nie stwierdzono różnic w neuroobrazowaniu wścieklizny spowodowanej ukąszeniami psów i nietoperzy.

Zmiany EEG są niespecyficzne i obecnie nie mają wyraźnego znaczenia diagnostycznego.

Nowoczesny sprzęt diagnostyczny, taki jak MRI i EEG, jest dostępny w większości szpitali. Niemniej jednak wczesne rozpoznanie objawów klinicznych i szczegółowa historia urazu lub kontaktu ze zwierzęciem pozostają najważniejszymi punktami w diagnostyce.

Ostateczną diagnozę wścieklizny przeprowadza się ante mortem, tj. po śmierci pacjenta na stole autopsyjnym. Obejmuje to bezpośrednie lub pośrednie potwierdzenie obecności wirusa w ślinie, surowicy, alkoholu i biopsji skóry szyi.

Wirus wścieklizny można również wykryć pośmiertnie w próbkach tkanki mózgowej oglądanych pod mikroskopem elektronowym. Widoczne są tak zwane ciałka Negriego. Są to charakterystyczne ciałka, które tworzą się w cytoplazmie komórki gospodarza podczas infekcji.

Okres inkubacji, tj. czas między ugryzieniem a wystąpieniem pierwszych objawów, wynosi średnio 20-90 dni. W rzadkich przypadkach może wynosić do 1-6 lat lub nawet dłużej.

Im dłuższy okres inkubacji wścieklizny, tym cięższe będą objawy.

Długość okresu inkubacji zależy głównie od punktu wniknięcia wirusa i ilości przenoszonego wirusa. Ważne jest również miejsce ugryzienia.

Jeśli uraz znajduje się blisko OUN, na przykład na szyi, twarzy lub w innym miejscu na głowie, okres inkubacji ulega znacznemu skróceniu.

Wścieklizna zazwyczaj przebiega w 3 fazach:

1. pierwszy, prodromalny etap.

Etap prodromalny trwa około 2 do 10 dni.

Objawy nie są specyficzne, przypominają zwykłego wirusa lub grypę.

2. drugi etap, faza pobudzenia choroby

Występuje u 80% zakażonych.

Na tym etapie występują ostre objawy neurologiczne spowodowane trwającym zapaleniem mózgu, tj. ostrym stanem zapalnym mózgu.

Zapalenie dotyczy kory mózgowej, zwojów podstawy mózgu i pnia mózgu. Objawy tego etapu trwają od kilku dni do tygodnia.

3) Trzeci etap, faza paralityczna wścieklizny

Etap ten charakteryzuje się łagodnym paraliżem mięśni.

Istnieje również tak zwana cicha forma trzeciego etapu wścieklizny. W tym przypadku paraliż występuje bez wcześniejszej fazy pobudzenia.

Na tym etapie nerwy ulegają demielinizacji. Tracą swoją osłonkę, a tym samym swoją funkcję. Dochodzi również do całkowitej utraty aksonów.

Całkowity paraliż występuje tylko w 20% przypadków.

4) Nieklasyczna postać wścieklizny

Wydaje się być bardziej powszechna po ugryzieniu przez nietoperza, ale może również wystąpić po ugryzieniu przez psa.

Charakteryzuje się bólem neuropatycznym związanym z bólem korzeniowym. Występują deficyty czuciowe lub ruchowe.

Osoba dotknięta chorobą może poruszać kończynami w sposób nieskoordynowany, zwłaszcza tą, w którą została ugryziona.

Zgodnie z przeglądem literatury światowej, tylko 28 pacjentów przeżyło objawowe zakażenie wścieklizną po 6 miesiącach, jednak u zdecydowanej większości z nich rozwinęły się poważne następstwa neurologiczne.

Zapobieganie

Obecnie nie istnieje skuteczne leczenie wścieklizny, dlatego też profilaktyka odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu zgonom ludzi z powodu wścieklizny.

Zasada skutecznego zapobiegania opiera się na trzech głównych filarach:

• świadomości choroby i edukacji osób zagrożonych.
• zdrowie psów i kontrola dzikich zwierząt
• szczepienia zagrożonej populacji

Badania przesiewowe w kierunku zakażenia wścieklizną i tworzenie aktualnych map epidemiologicznych są niezbędne do zlokalizowania i wyeliminowania ognisk wścieklizny u dzikich zwierząt.

Ważny jest nadzór i kontrola weterynaryjna, zwłaszcza bezpańskich psów i kotów. Odsetek zaszczepionych zwierząt domowych powinien wynosić 70%, aby zapobiec wprowadzeniu wścieklizny z "dzikich" zwierząt do gospodarstw domowych w pobliżu ludzi.

Profilaktyka poekspozycyjna

Aby zwiększyć szanse na wyzdrowienie, pierwszą dawkę szczepionki poekspozycyjnej należy podać pacjentowi jak najszybciej po ugryzieniu.

Przypadki, w których pacjenci zostali uratowani po zakażeniu wścieklizną są bardzo rzadkie. Do tej pory znane są tylko trzy takie przypadki.

Należą do nich sześcioletni chłopiec z Ohio, 15-letnia dziewczynka z Wisconsin i ośmioletnia dziewczynka z Kalifornii.

W jednym przypadku doszło do zadrapania przez zakażonego kota.

Wynalezienie szczepień poekspozycyjnych przypisuje się znanemu francuskiemu lekarzowi. W 1885 r. Louis Pasteur, we współpracy z Pierre'em Paulem Emile'em Roux, podjął pierwszą próbę szczepienia poekspozycyjnego, która zakończyła się sukcesem.

Od tego czasu do profilaktyki poekspozycyjnej stosuje się inaktywowane szczepionki produkowane na hodowlach komórkowych.

U dorosłych szczepionkę podaje się we wstrzyknięciu domięśniowym w mięsień naramienny ramienia, a u dzieci w wieku powyżej 2 lat we wstrzyknięciu w przednio-boczną część uda.

Szczepionkę podaje się w pięciu dawkach, w dniu ugryzienia oraz w dniach 3, 7, 14 i 30 po ugryzieniu.

Osoby o stałym ryzyku wścieklizny powinny zostać aktywnie zaszczepione przed zakażeniem, takie jak osoby pracujące ze zwierzętami, mieszkające na obszarach endemicznych lub podróżujące do takich obszarów. Powinny one również mieć mierzone miano przeciwciał co 6 miesięcy i zostać ponownie zaszczepione, jeśli miano przeciwciał spadnie poniżej 0,5 IU/ml.