Czym jest zespół Guillaina-Barrégo, jakie są jego objawy i przyczyny?

Nazwa zespół Guillaina-Barrégo jest starszą nazwą choroby neurologicznej, która objawia się ostrym porażeniem wiotkim ciała.

Pierwsza wzmianka o tym schorzeniu została opublikowana przez Landry'ego w 1859 r. Później, w 1916 r., Guillain, Barré i Strohl udoskonalili opis kliniczny objawów i jako pierwsi odkryli charakterystyczne wyniki badań alkoholowych.

Obecnie stosuje się nowoczesną nazwę ostrej zapalnej demielinizacyjnej poliradikulopatii (AIDP).

Choroba ta ma podłoże immunologiczne i polega na rozregulowaniu układu odpornościowego ze skłonnością do reakcji autoimmunologicznych skierowanych przeciwko tkankom własnego układu nerwowego.

Poliradikuloneuropatie można sklasyfikować jako ostre lub przewlekłe w zależności od przebiegu klinicznego.

Na podstawie konstelacji objawów i wyników elektrofizjologicznych (w badaniu EMG), są one klasyfikowane do jednego z kilku wariantów GBS.

Następujące podtypy należą do grupy chorób z obrazem GBS:

• ostra zapalna demielinizacyjna poliradikulopatia (AIDP)
• ostra aksonalna neuropatia ruchowa (AMAN)
• ostra ruchowa i czuciowa neuropatia aksonalna (AMSAN)
• zespół Millera-Fishera (MFS)
• ostra neuropatia czuciowa i ostra pandysautonomia

Najczęstszym typem GBS jest ostra zapalna demielinizacyjna poliradikulopatia (AIDP). W tym typie maksymalne objawy pojawiają się w ciągu kilku dni (maksymalnie 4 tygodni).

Następnie następuje stabilizacja objawów, tzw. faza plateau, po której stan kliniczny stopniowo się poprawia.

W diagnostyce różnicowej istotne jest rozróżnienie przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej poliradikuloneuropatii (CIDP). Choroba przebiega wolniej, ma charakter postępujący lub nawrotowy.

Warianty aksonalne GBS mogą być czysto ruchowe lub połączone neuropatie czuciowe i ruchowe. Oba warianty mogą objawiać się jako bardzo ciężka choroba z jedynie częściowym wyzdrowieniem.

Wraz ze spadkiem popularności ostrego poliomyelitis (zakaźnej choroby wirusowej powodującej paraliż kończyn), GBS stał się najczęstszą ostrą chorobą paralityczną w świecie zachodnim.

Częstość występowania GBS wynosi około 1 do 2 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Choroba dotyka częściej mężczyzn niż kobiety, w stosunku 3:2. Występuje częściej u osób starszych, ale może również wystąpić u osób młodych.

GBS jest często związany ze szczepieniami. Zwiększoną częstość występowania choroby potwierdzono dotychczas jedynie w związku ze szczepieniami przeciwko wściekliźnie. Szczepionka przeciwko wściekliźnie zawiera materiał pochodzący z mózgu.

Prawdopodobieństwo wystąpienia GBS wynosi 1 na 1000 zaszczepionych osób.

Do 80% pacjentów z GBS miało chorobę zakaźną układu oddechowego (58%) lub przewodu pokarmowego (22%) kilka tygodni przed wystąpieniem objawów. Dlatego najwięcej uwagi poświęcono postinfekcyjnej teorii GBS.

Najczęstszymi patogenami zakaźnymi są:

• Campylobacter - powoduje zapalenie jelit wywołane przez Campylobacter, chorobę przewodu pokarmowego. Objawy charakteryzują się wysoką gorączką, bólem głowy, kolkowym bólem brzucha, szczególnie w prawej dolnej części brzucha, który może naśladować zapalenie wyrostka robaczkowego. Występuje krwawa biegunka z domieszką ropy i śluzu. Pacjenci mają nudności, ale nie wymiotują.
• Mycoplasma to bakteria bez ściany komórkowej, która powoduje nietypowe zapalenie płuc.
• Wirus cytomegalii - wirus, który nie powoduje objawów u zdrowych osób. Jednak u osób z obniżoną odpornością, np. po przeszczepie narządów, infekcja jest ciężka. Objawia się gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, osłabieniem, zmęczeniem, bólem mięśni i stawów oraz brakiem apetytu. Najpoważniejsze objawy to zapalenie wątroby, zapalenie płuc, zapalenie mózgu oraz infekcje przełyku, okrężnicy i oczu.
• Wirus Epsteina-Barr - czynnik wywołujący mononukleozę zakaźną. Choroba jest często mylona z anginą ze względu na podobne objawy. Wirus atakuje gruczoły dokrewne, śledzionę, wątrobę, węzły chłonne i krtań.
• Haemophilus - najpoważniejszą chorobą zakaźną jest zakaźne zapalenie nagłośni. Powoduje również zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc i ciężkie ropne zapalenie opon mózgowych.

Infekcja ta jest bodźcem do produkcji przeciwciał. W oparciu o strukturalne i chemiczne podobieństwo cząsteczek w otoczce tych patogenów do własnych tkanek organizmu, wytwarzane są przeciwciała, które są skierowane przeciwko własnym strukturom organizmu.

Zjawisko to określane jest w immunologii jako mimikra molekularna.

Przyczyną GBS są autoimmunologiczne mechanizmy uszkodzenia nerwów obwodowych.

W postaci demielinizacyjnej gangliozydy osłonek mielinowych nerwów są atakowane przez autoprzeciwciała. W postaci aksonalnej autoprzeciwciała są skierowane przeciwko strukturom glikoproteinowym zlokalizowanym w błonie komórkowej procesów nerwowych zwanych aksonami.

GBS nawraca dość często.

Jest to kilkakrotnie więcej niż w przypadkowych i sporadycznych przypadkach. Eksperci podejrzewają zatem, że w chorobę zaangażowane są pewne czynniki genetyczne.

Są to geny odpowiedzialne za aktywację odporności i późniejszą kaskadę reakcji autoimmunologicznych.

Oprócz chorób zakaźnych i predyspozycji genetycznych istnieją inne czynniki ryzyka rozwoju GBS:

• przebyte zapalenie wątroby (zapalenie wątroby)
• stosowanie narkotyków, takich jak heroina, suramina i streptokinaza
• choroby przewlekłe, takie jak toczeń rumieniowaty układowy i zakażenie HIV lub AIDS
• czynna immunizacja, tj. szczepienia przeciwko np. grypie, wściekliźnie itp.

Objawy opisane przez Guillaina, Barré i Stohla już w 1916 roku obejmowały:

• osłabienie mięśni
• arefleksja - brak odruchów ścięgnisto-mięśniowych
• objawy czuciowe, takie jak mrowienie i pieczenie z niewielką utratą czucia
• dysocjację albuminocytologiczną płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF).

Obecnie nie rozróżniamy już różnych objawów w zależności od tego, który wariant GBS dotyka pacjenta. Istnieje kilka wariantów klinicznych, w tym ostra aksonalna neuropatia ruchowa, ostra aksonalna neuropatia ruchowa i czuciowa.

Wspólnym objawem wszystkich wariantów GBS jest postępujący symetryczny paraliż i arefleksja w ciągu godzin do dni. Paraliż postępuje w sposób rosnący, tj. od dołu do góry, co jest bardzo typowe dla GBS. Towarzyszy mu ból mięśni.

Najpierw dotknięte są nogi, następnie całe kończyny dolne. Później pojawia się niezdolność do stania i chodzenia na piętach. Kolejnym postępem jest niezdolność do chodzenia z powodu osłabienia mięśni ud w szczególności. Stopniowo paraliż rozprzestrzenia się na kończyny górne.

Jeśli choroba nie jest leczona na tym etapie, postępuje i pacjent nie jest w stanie siedzieć, jego twarz staje się wiotka z powodu paraliżu nerwów i mięśni twarzy, nie może podnieść głowy, nie może poruszać oczami z powodu zajęcia nerwów okoruchowych.

W cięższym stadium choroby dochodzi do upośledzenia połykania i osłabienia przepony, najważniejszego mięśnia oddechowego. Pacjent ma trudności z oddychaniem, oddycha tylko szybkimi, sapiącymi, krótkimi oddechami - tachypnoea.

Występuje niedotlenienie, tj. niskie stężenie tlenu we krwi i tkankach. Komórki ciała zaczynają się dusić.

Niewydolność oddechowa spowodowana niewydolnością nerwowo-mięśniową nie jest rzadkością. Wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii z koniecznością sztucznej wentylacji płuc.

Jednocześnie mogą, ale nie muszą, wystąpić zaburzenia czucia w kończynach.

Objawy autonomiczne rozwijają się wraz z objawami ruchowymi i czuciowymi. Występują one nawet u 65% pacjentów przyjmowanych do szpitala. Mogą być bardzo poważne i pogarszać ogólne rokowanie pacjenta.

W szczególności obejmują one następujące objawy

• niedociśnienie ortostatyczne (obniżenie ciśnienia krwi podczas stania)
• anhidrosis (brak pocenia się)
• zatrzymanie moczu
• atonia przewodu pokarmowego (problemy z drożnością jelit)
• irydoplegia (nieruchomość źrenic).

Wariant GBS, zespół Millera-Fishera, który stanowi 5% przypadków GBS, charakteryzuje się następującymi objawami:

• oftalmoplegia
• ataksja
• arefleksja

Choroba zaczyna się od podwójnego widzenia (diplopia), po którym następuje zaburzenie koordynacji kończyn i chodu.

W 1981 r. ustalono długo oczekiwane kryteria diagnostyczne dla GBS, które obejmują postępujące osłabienie mięśni w więcej niż dwóch kończynach, brak odruchów ścięgnisto-mięśniowych w kończynach oraz progresję trwającą nie dłużej niż 4 tygodnie.

Kryteria pomocnicze obejmują łagodne objawy czuciowe, względną symetrię objawów, porażenie twarzy i profil albuminocytologii płynu mózgowo-rdzeniowego.

Oznacza to, że w płynie mózgowo-rdzeniowym występuje podwyższone stężenie białka, ale wyniki badań komórkowych są prawidłowe.

Jedynym wyjątkiem od tego kryterium są pacjenci zakażeni wirusem HIV, u których taki obraz płynu mózgowo-rdzeniowego jest normą.

Analiza laboratoryjna płynu mózgowo-rdzeniowego

Wykonując nakłucie lędźwiowe, można uzyskać płyn mózgowo-rdzeniowy, który dostarcza cennych informacji na temat trwających reakcji w OUN, np. zakaźnych lub autoimmunologicznych.

W przypadku podejrzenia GBS badanie to wykonuje się przede wszystkim w celu diagnostyki różnicowej.

Typowym objawem GBS jest tak zwana dysocjacja białkowocytologiczna, czyli zwiększona zawartość białka w limfie przy niskiej liczbie komórek. Jednak taki objaw występuje tylko u 64% pacjentów.

Wysoki poziom białka w ciągu pierwszych trzech dni występuje tylko u połowy pacjentów, a po pierwszym tygodniu u 80% pacjentów.

Taki wzrost poziomu białka może być również fałszywie dodatnim wynikiem, spowodowanym na przykład podawaniem dużych dawek immunoglobulin w leczeniu GBS.

Nadmiernie wysoka liczba komórek w limfie jest oznaką innej diagnozy.

Choroby takie jak guzy podniebienia miękkiego, chłoniak, cytomegalowirusowe zapalenie korzonków nerwowych, polineuropatia HIV lub poliomyelitis - infekcja wywołana przez wirusa - są szczególnie ważne w diagnostyce różnicowej.

Badanie elektrofizjologiczne (EMG)

Jest to szczegółowe badanie przewodnictwa nerwów obwodowych. W neurologii jest to jedna z powszechnie stosowanych metod w diagnostyce wielu chorób.

Dostarcza cennych informacji w diagnostyce GBS, zwłaszcza w rozróżnianiu jego wariantów.

Jednak nawet to badanie nie daje 100% pewności wyniku. Pomyłki mogą wystąpić na przykład na bardzo wczesnym etapie objawów klinicznych. W tym czasie zmierzone przewodnictwo nerwowe może być całkiem normalne.

Najczęściej patologię wykrywa się w badaniu do dwóch tygodni po wystąpieniu objawów, zwłaszcza w dotkniętych chorobą kończynach.

Badania laboratoryjne mogą wykazać zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów, nieprawidłowe wyniki laboratoryjne parametrów nerkowych i wątrobowych.

Występują również zaburzenia niektórych elektrolitów mineralnych, np. hiponatremia (niski poziom sodu).

W zespole Millera-Fishera u większości pacjentów obecne są w surowicy przeciwciała IgG przeciwko gangliozydowi GQ1b.

Przeciwciała anty-GM1 i anty-GD1 (IgG) są często wykrywane we krwi pacjentów z wariantem GBS AMAN.

GBS jest stosunkowo ostrą chorobą o dramatycznym przebiegu i potrzebie hospitalizacji z możliwym podłączeniem do sztucznej wentylacji płuc.

Wystąpienie objawów trwa 4 tygodnie, a stopniowe zanikanie wszystkich objawów może trwać dwa razy dłużej.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci dotknięci GBS mają dobre rokowania. Modernizacja leczenia i opieki poprawiła przeżywalność pacjentów, a śmiertelność spadła z 33% do 5-10%.

Największym postępem w leczeniu GBS było wprowadzenie wentylacji dodatnim ciśnieniem.

Zdecydowana większość pacjentów powraca do zdrowia po chorobie z jedynie łagodnymi trwałymi następstwami w ciągu około jednego roku. Jednak niektórzy pacjenci doznają nieodwracalnych uszkodzeń, a następnie trwałej niepełnosprawności neurologicznej.

U około 20% pacjentów występuje trwały paraliż kończyn i zanik mięśni. Neuropatie czuciowe objawiające się nieprzyjemnymi doznaniami, takimi jak mrowienie, mrowienie lub drętwienie, są częstymi pozostałościami niepełnosprawności.

Wielu pacjentów zgłasza również trwałe obniżenie wydajności i przewlekłe zmęczenie.