Dna moczanowa: Czym jest dna moczanowa, dlaczego występuje, co wywołuje ataki i jakie jest leczenie?

Dna moczanowa (łac. arthritis urica) jest przewlekłą chorobą metaboliczną charakteryzującą się wysokim stężeniem kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemią) spowodowaną patologicznymi zmianami w metabolizmie puryn.

Kwas moczowy (2,6,8-trioksypuryna, moczan) jest bezbarwną krystaliczną substancją, która powstaje jako końcowy produkt metabolizmu puryn (część kwasów nukleinowych).

• Prawidłowa wartość kwasu moczowego u mężczyzn - 180-420 μmol/l
• podwyższona wartość kwasu moczowego u mężczyzn -> 420 μmol/l
• prawidłowa wartość kwasu moczowego u kobiet - 180-360 μmol/l
• podwyższona wartość kwasu moczowego u kobiet -> 360 μmol/l

Moczany odkładają się głównie w płynie maziowym stawów, gdzie ich mikrokryształy gromadzą się i tworzą mechaniczną barierę (tophus), która wrasta w otaczający obszar i jest wyściełana miejscową reakcją zapalną.

Większe tophi i złogi zapalne są przyczyną bólu, a te największe mogą nawet ograniczać ruchomość, a nawet zaburzać i deformować kość podchrzęstną.

Choroba może dotyczyć każdego ze stawów kończyn górnych i dolnych, z przewagą mniejszych stawów, w tym najczęściej stawu śródstopno-paliczkowego dużego palca.

Częstość występowania dny moczanowej na świecie

Choroba występuje głównie w krajach rozwiniętych i dotyka około 1% populacji.

Do 90% wszystkich pacjentów to mężczyźni w średnim wieku (głównie powyżej 40 roku życia). Pozostałe 10% to kobiety w wieku 55 lat i starsze (początek choroby następuje zwykle po menopauzie).

W Europie dna dotyka jedynie 0,3% populacji, z czego 95% mężczyzn i 5% kobiet.

Ciekawostka:
Duża różnica w częstości występowania dny moczanowej u mężczyzn i kobiet wynika z braku równowagi hormonalnej, która prawdopodobnie wpływa na syntezę puryn de novo.
Naukowcy tłumaczą ten brak równowagi obniżonym poziomem 17-beta-estradiolu i podwyższonym poziomem testosteronu.

Przyczyną zwiększonej częstości występowania dny moczanowej w krajach rozwiniętych jest zwiększona produkcja i spożycie puryn w diecie (mięso, podroby, alkohol) oraz mniejsza aktywność fizyczna.

Dna moczanowa jest spowodowana hiperurykemią, czyli podwyższonym poziomem kwasu moczowego. Jeśli chcemy szukać przyczyn dny moczanowej, musimy szukać przyczyn hiperurykemii.

A jest ich niemało.

Hiperurykemia jest spowodowana wieloma czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi oraz ich kombinacjami.

Podstawą choroby jest zwiększona produkcja kwasu moczowego, którego organizm nie ma czasu wydalić, który następnie się gromadzi. Może to być również zaburzenie czynności nerek, z powodu którego kwas moczowy jest zatrzymywany w organizmie (kwas moczowy jest wydalany wyłącznie przez nerki).

Klasyfikacja dny moczanowej na podstawie przyczyny:

• Podagra pierwotna/hiperurykemia (90%) - spowodowana jest zaburzeniem pracy kanalików nerkowych, nadmierną produkcją moczanów, a także ich zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego.
• Wtórna dna/hiperurykemia (10%) - spowodowana nadmierną produkcją kwasu moczowego w wyniku zwiększonego rozpadu nukleoprotein.

Najczęstsze przyczyny dny moczanowej/hiperurykemii

• Predyspozycje genetyczne powodują dnę moczanową nawet w 60% przypadków (według różnych statystyk od 20% do 80%). Problem polega na zmienności struktury i mutacji trzech genów - SLC2A9, SLC22A12 i ABCG2. Nieprawidłowości w tych genach prowadzą do zwiększonej produkcji i jednocześnie zmniejszonego wchłaniania moczanu. Jeśli istnieje bezpośrednia historia dny moczanowej w rodzinie (matka, rodzeństwo), zaleca się regularne badanie poziomu kwasu moczowego (badanie profilaktyczne).
• Niektóre inne choroby wywołują występowanie dny moczanowej ze względu na swój charakter. Do takich chorób należą najlepiej zespół metaboliczny (75%), niewydolność nerek, cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, otyłość, łuszczyca, policytemia, niedokrwistość hemolityczna, obrzęk śluzowaty, zespół Lescha-Nyhana itp. Występuje również po zatruciu ołowiem (uszkodzenie nerek) lub przeszczepie niektórych narządów litych.
• Niektóre leki są często związane z rozwojem tej choroby. Wiodącymi lekami są leki moczopędne, tj. leki stosowane do drenażu - wydalania nadmiaru wody z organizmu przez nerki. Kolejnym ryzykiem są leki immunosupresyjne. Niacyna, cyklosporyna i kwas acetylosalicylowy również mogą powodować działania niepożądane i podagrę.
• Nawyki żywieniowe są ważnym czynnikiem w rozwoju dny moczanowej. Choć może się to wydawać dziwne, to właśnie dieta i jej skład są odpowiedzialne za wysoką zachorowalność na tę chorobę. W szczególności zwiększają ją o 12%. Niebezpieczeństwo polega na spożywaniu żywności o wysokiej zawartości puryn. Ich najwyższe stężenie występuje w mięsie, w niektórych narządach wewnętrznych (wątroba, serce), w owocach morza i makreli. Wśród napojów najbardziej niebezpieczne są napoje alkoholowe, zwłaszcza piwo (działanie moczopędne) i napoje słodzone (wysoka zawartość fruktozy).

Ciekawostka:
Wegetarianie, których dieta jest uboga w puryny, są w grupie niskiego ryzyka.
Niektóre warzywa zawierają dużo puryn (groch, fasola, soczewica, karczochy) i były uważane za ryzykowne w przeszłości. Jednak ostatnie badania obaliły ten mit.

• Bierny tryb życia prowadzi do otyłości, która również odgrywa rolę w podagrze.
  BMI (wskaźnik masy ciała) powyżej 35 trzykrotnie zwiększa ryzyko podagry!

Podagra zaczyna się od wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi. W tym czasie nie występują żadne kliniczne objawy choroby.
Można ją wykryć za pomocą badań krwi.

Ciekawostka:
Jeśli u pacjenta stwierdzono hiperurykemię bez objawów dny, najprawdopodobniej jest to naturalny proces starzenia się lub inna choroba.
U ludzi występuje wraz z wiekiem, stopniowo się nasilając. Jednak u większości dna nigdy się nie rozwija.

Nawet zanim choroba się ujawni i pojawią się specyficzne objawy, pojawiają się prodromalne objawy choroby.
Głównym przedstawicielem są wzdęcia i wzdęcia (zwiększone gazy) w wysokim stopniu.

Czasami pacjenci cierpią również na bóle mięśni i stawów, brak apetytu, rozstrój żołądka i nieprzyjemny smak w ustach.
Z psychologicznego punktu widzenia często są drażliwi, nerwowi lub często zmieniają nastrój.

Pierwsze objawy pojawiają się, gdy kwas moczowy zaczyna odkładać się w stawach.
Początkowym objawem jest ból. Pierwszy atak bólu pojawia się w pełni zdrowia. Pojawia się nagle, niespodziewanie, zwykle w nocy lub we wczesnych godzinach porannych, nasilając się w ciągu kilku godzin.
Bez leczenia może trwać do tygodnia, aby ustąpić; przy odpowiedniej terapii znika w ciągu 24 do 36 godzin.

Dotknięte stawy są obrzęknięte, błyszczące w miejscu obrzęku, ciepłe w dotyku, czerwone do fioletowych, wrażliwe na dotyk i ucisk, bolesne. Występują ostre ataki intensywnego szarpiącego bólu - zapalenia stawów.

W miarę postępu choroby tophi wrastają, a zwyrodnienie stawu staje się widoczne na zewnątrz.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów prowadzą do ograniczenia ruchomości.

Najczęściej dotknięty jest pierwszy staw śródstopno-paliczkowy dużego palca (mono).
W późniejszym okresie obserwuje się rosnącą tendencję do zajęcia stawów od oligoartykularnych do wielostawowych (dotkniętych jest wiele stawów).
Stan zapalny towarzyszący chorobie, wraz z atakiem bólu, może powodować gorączkę i ogólne wyczerpanie pacjenta. Jednak gorączka występuje tylko sporadycznie.

Upośledzony metabolizm puryn jest również związany z upośledzonym metabolizmem lipoprotein i węglowodanów, co powoduje również inne choroby (dyslipoproteinemia, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie, nefropatia).

Czynniki wywołujące napady:

• uraz/mikrotrauma
• przeciążenie stawu
• zimno/infekcja
• alkohol
• błąd dietetyczny
• niektóre leki
• stres

Początkowym problemem, który sprowadza pacjenta do lekarza, jest spontanicznie występujący ostry ból w dotkniętym stawie bez mechanizmu urazu. Jednak większość pacjentów szuka pomocy medycznej tylko wtedy, gdy ból nawraca.

Podstawowym badaniem jeszcze u lekarza pierwszego kontaktu jest badanie moczu i krwi, w którym wykrywa się hiperurykemię, czyli podwyższony poziom kwasu moczowego.

Oprócz hiperurykemii w laboratorium wykrywa się również obecność soli i leukocytów (białych krwinek), które zawężają diagnostykę różnicową, potwierdzając toczący się w organizmie stan zapalny. Lekarz wie zatem, że jest to choroba zapalna.

Ciekawostka:
W ostatnich latach obraz kliniczny dny wykracza poza standardową symptomatologię.
W niektórych momentach i u poszczególnych pacjentów objawy lub czynniki wywołujące mogą nie być identyczne z podręcznikowym przykładem choroby.
Ponadto w laboratorium stwierdza się prawidłowe poziomy kwasu moczowego w surowicy. W moczu pozostają one podwyższone.

Jeśli w ogóle podejrzewa się dnę moczanową, w ramach diagnozy konieczne jest nakłucie płynu maziowego stawu. Obecność kryształów natriuretycznych potwierdza diagnozę.

Badanie rentgenowskie dotkniętego stawu jest zwykle badaniem uzupełniającym, ale może być również bardzo odkrywcze. Zmiany zapalne w stawie i złogi moczanów są widoczne na zdjęciu.
W późniejszych stadiach choroby mogą ujawnić się ograniczone zmiany osteoporotyczne wokół złogów, torbiele do nadżerek kości, rozległe złogi osteolityczne z deformacją stawu.

Kryteria diagnostyczne ARA są stosowane przez lekarzy, głównie chirurgów ortopedów, od 1977 r. Zostały one opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne w celu jak najbardziej wiarygodnego odróżnienia dny moczanowej od innych chorób reumatologicznych lub zapalnych stawów.

Kryteria diagnostyczne ARA:

1. Dowody na obecność kryształów kwasu moczowego w płynie maziowym lub tofu
2. Obecność co najmniej 6 objawów spośród wymienionych poniżej:
   • Maksymalne zapalenie stawów pierwszego dnia
   • co najmniej dwa ataki dziennie
   • Jednostawowe zapalenie stawów (zapalenie jednego stawu)
   • zaczerwienienie skóry nad dotkniętym stawem
   • ból i obrzęk stawu MTP I
   • jednostronne zajęcie 1. stawu MTP
   • jednostronne zajęcie stawu stępu
   • podejrzewana lub potwierdzona obecność tophi
   • hiperurykemia (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy)
   • asymetryczny (nierównomierny) obrzęk stawu
   • obecność torbieli na nodze na zdjęciu rentgenowskim
   • ujemny wynik hodowli bakterii w płynie maziowym

Dna moczanowa występuje w czterech podstawowych etapach, od okresu bezobjawowego do przewlekłej postaci choroby z częstymi codziennymi atakami.

Etapy dny moczanowej:

1. Okres bezobjawowej hiperurykemii to etap, w którym pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości, jednak przy przypadkowym badaniu może zostać wykryte podwyższone stężenie kwasu moczowego. Okres ten może przebiegać skrycie przez kilka lat.
2. Okres ostrego ataku dny charakteryzuje się zazwyczaj epizodem artretycznym, charakteryzującym się tkliwością stawów, obrzękiem, zaczerwienieniem, a u osób starszych często jedynie obrzękiem na początku. Ataki początkowo występują jako mono (izolowane zajęcie jednego stawu). Zwykle dotyczą pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Stają się częstsze, a objawy nasilają się.
3. Okres międzynapadowy występuje po okresie ostrego ataku. Jest to tymczasowa regresja objawów. Stopniowo stan zapalny ustępuje, staw przestaje być bolesny i powoli spłaszcza się. Okres ten trwa od kilku tygodni do lat.
4. Okres przewlekłej dny objawia się powtarzającymi się atakami. Zmiany są już widoczne w stawach w postaci obecności tophi lub deformacji. Zmiany te powodują ograniczenie mobilności.

Jakie są środki zaradcze u pacjenta z dną moczanową?

Oprócz leczenia farmakologicznego, do poprawy stanu pacjenta przyczyniają się środki reżimowe, które poprawiają przebieg choroby i zmniejszają liczbę głębokich ataków.

Środki te dotyczą głównie nawyków żywieniowych (zróżnicowana dieta odżywcza o niskiej zawartości puryn), ale także stylu życia (zapobieganie otyłości, nadciśnieniu, leczenie cukrzycy, aktywność fizyczna).

Regularna aktywność fizyczna z umiarem i w łagodny sposób ma bardzo korzystny wpływ na stawy.

I odwrotnie, jednostronne obciążenie, nadmierny lub niewłaściwy ruch mogą wywołać bolesny atak.

Charakter ćwiczeń lub poziom obciążenia należy omówić z lekarzem lub fizjoterapeutą przed ich rozpoczęciem.

Zmiana nawyków żywieniowych powinna koncentrować się nie tylko na jedzeniu, ale także na napojach.

Dieta i napoje o niskiej zawartości puryn poprawiają stan pacjenta, zmniejszając stężenie kwasu moczowego w surowicy, a tym samym jego odkładanie się w stawach.

Odpowiednie spożycie płynów musi być z kolei utrzymane ze względu na ich szybszą eliminację z organizmu.

Tabela odpowiednich i nieodpowiednich pokarmów i napojów:

Leczenie uzdrowiskowe zalecane jest tylko w okresie międzynapadowym. Pacjent poddawany jest różnym zabiegom uzdrowiskowym, które wiążą się z monitorowaniem jego reżimu picia i diurezy dobowej (ilości moczu na dobę).

Preferowane są wody mineralne o działaniu diuretycznym (moczopędnym), które zwiększają dobową ilość moczu, zmieniają jego pH i zwiększają wydalanie kwasu moczowego.