GERD: Choroba refluksowa przełyku. Klasyczna zgaga i choroba refluksowa przełyku.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest normalnym zjawiskiem fizjologicznym, którego większość ludzi doświadcza od czasu do czasu, zwłaszcza po jedzeniu.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) występuje, gdy ilość soku żołądkowego, który dostaje się do przełyku przez przewód refluksowy, przekracza normalny limit. Powoduje to objawy z lub bez powiązanego uszkodzenia wyściółki przełyku (tj. zapalenie przełyku).

GERD = choroba refluksowa przełyku

Schematycznie przełyk, dolny zwieracz przełyku (LES) i żołądek można sobie wyobrazić jako prosty obieg wody.

Przełyk działa jako pompa antygrawitacyjna (pompa kierująca pokarm w stronę żołądka), dolny zwieracz przełyku jako zawór, a żołądek jako zbiornik.

Nieprawidłowości, które przyczyniają się do GERD, mogą pochodzić z dowolnego elementu systemu. Przyczyną może być słaba motoryka przełyku, dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku lub opóźnione opróżnianie żołądka.

Przejściowe zwiotczenie dolnego zwieracza przełyku stanowi najważniejszy czynnik patofizjologiczny.

Z medycznego lub chirurgicznego punktu widzenia niezwykle ważne jest zidentyfikowanie, który z tych elementów jest wadliwy, aby można było zastosować skuteczną terapię.

Omawiając mechanizmy GERD, należy wspomnieć o kwestii przepukliny rozworu przełykowego lub przepukliny (wysunięcie części żołądka ponad przeponę w kierunku przełyku).

Przepuklina rozworu przełykowego jest często spotykana u pacjentów z chorobą refluksową. Wykazano jednak, że nie wszyscy pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego mają objawowy refluks.

Czynniki ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku obejmują:

• przepuklina rozworu przełykowego - często przepuklinie rozworu przełykowego towarzyszy refluks.
• Nadwaga lub otyłość - kilka badań wykazało, że choroba refluksowa przełyku występuje z dużą częstością u pacjentów z otyłością olbrzymią, a wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) jest czynnikiem ryzyka rozwoju tego schorzenia. Hipotezę, że otyłość zwiększa ekspozycję przełyku na kwas, potwierdza udokumentowany związek między zwiększonym BMI a zwiększoną częstością występowania choroby refluksowej przełyku. Mechanizm, w jaki wysoki BMI zwiększa ekspozycję przełyku na kwas, nie jest w pełni poznany. Zwiększone ciśnienie w żołądku, niewydolność dolnego zwieracza przełyku (LES) i zwiększona częstotliwość przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku mogą odgrywać rolę w patofizjologii choroby refluksowej przełyku u pacjentów z otyłością olbrzymią.
• Ciąża - Większość kobiet w ciąży doświadcza objawów choroby refluksowej przełyku (GERD) w czasie ciąży, zwłaszcza zgagi. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie ciąży i często nasilają się w czasie ciąży. Hormony w rzeczywistości powodują spowolnienie układu trawiennego. Mięśnie, które przesuwają pokarm w górę przełyku, również poruszają się wolniej w czasie ciąży. Gdy macica rośnie, naciska na żołądek. Może to czasami wpychać kwas żołądkowy do przełyku. GERD w ciąży rzadko może powodować powikłania, takie jak zapalenie przełyku. Najczęściej objawy ustępują po urodzeniu dziecka. Leczenie kobiet w ciąży nie różni się od leczenia ogólnej populacji.
• Opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza)
• Choroby tkanki łącznej, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina lub toczeń.

Dieta i styl życia mogą pogorszyć refluks żołądkowy, jeśli już go masz:

• Palenie tytoniu - Palenie tytoniu powoduje zwiększone rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, zmniejszone wydzielanie śliny (ślinotok), zwiększone wydzielanie kwasu w żołądku i niszczenie warstwy ochronnej przełyku. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do rozwoju GERD u palaczy. Badania wykazały również związek między paleniem tytoniu a niektórymi z najgorszych powikłań GERD, w tym przełykiem Barretta i rakiem gardła.
• Niektóre pokarmy i napoje, w tym czekolada, tłuste lub smażone potrawy, kawa i alkohol.
• Duże porcje jedzenia - zwiększają ciśnienie w żołądku
• Spożywanie posiłków tuż przed snem
• Niektóre leki - blokery kanału wapniowego, azotany, beta-blokery, hormony - progesteron, aspiryna.

Najczęstszym objawem choroby refluksowej przełyku jest zgaga (niestrawność kwaśna). Zwykle opisuje się ją jako piekący ból w klatce piersiowej, który zaczyna się za mostkiem i przesuwa się w górę w kierunku szyi i gardła.

Wiele osób twierdzi, że ma uczucie cofania się pokarmu do ust, pozostawiając kwaśny lub gorzki posmak.

Inne objawy GERD obejmują:

• nudności (uczucie przypominające wymioty)
• wymioty
• trudności w połykaniu

Choroba refluksowa przełyku może mieć również tak zwaną symptomatologię pozajelitową, która obejmuje objawy płucne (kaszel, astmę, aspiracyjne zapalenie płuc - zapalenie płuc wywołane wdychanym pokarmem). Często jest jedną z przyczyn bólu w klatce piersiowej poza klatką piersiową, halitozy (nieświeżego oddechu), zużycia szkliwa zębów, zapalenia krtani. Może również powodować "globus" (uczucie ciała obcego w gardle) lub problemy ze snem.

Chorobę refluksową przełyku można sklasyfikować jako nieerozyjną chorobę refluksową (NERD) lub erozyjną chorobę refluksową (ERD). Rozróżnia się je na podstawie obecności lub braku uszkodzenia wyściółki przełyku obserwowanego podczas endoskopii (gastroskopii).

3x powikłania choroby refluksowej przełyku

1. Uszkodzenie przełyku
2. Zwiększone ryzyko raka przełyku
3. Próchnica zębów

1. uszkodzenie przełyku

Jeśli kwas z żołądka dostanie się do przełyku i uszkodzi jego wyściółkę, może to spowodować

• Zapalenie przełyku (stan zapalny przełyku) - Kwas żołądkowy podrażnia wyściółkę przełyku i powoduje jej obrzęk. Ten stan zapalny nazywany jest zapaleniem przełyku. Może on prowadzić do bolesnego przełykania.
• Wrzody przełyku - GERD jest główną przyczyną wrzodów przełyku. Objawy obejmują bolesne połykanie, nudności i ból w klatce piersiowej.
• Zwężenia przełyku (zwężenie przełyku) - Z czasem uszkodzenia spowodowane przez kwas żołądkowy mogą powodować bliznowacenie nabłonka przełyku. Kiedy jest dużo tej tkanki bliznowatej, przełyk zwęża się. Te wąskie miejsca, zwane zwężeniami, utrudniają połykanie jedzenia i picia. Może to prowadzić do utraty wagi i odwodnienia. Zwężenia są leczone za pomocą procedury, która delikatnie rozszerza przełyk (zwanej dylatacją balonową).
• Przełyk Barretta - u około 5% do 10% osób z GERD rozwija się ten stan. Kwas żołądkowy powoduje zmiany przedrakowe w komórkach (stan przedrakowy - stan poprzedzający rozwój nowotworu złośliwego).

Dobra wiadomość jest taka, że tylko 1% osób z przełykiem Barretta zapada na raka przełyku. Dzięki wczesnej diagnozie możliwe jest usunięcie nieprawidłowych komórek w przełyku.

Przełyk Barretta nie powoduje poważniejszych objawów niż sama choroba refluksowa przełyku, dlatego pacjent z GERD powinien być badany endoskopowo (gastroskopia).

2. zwiększone ryzyko raka przełyku

Rozpoznanie GERD nieznacznie zwiększa ryzyko rozwoju tego typu nowotworu.

Objawy tego typu nowotworu, takie jak trudności w połykaniu i ból w klatce piersiowej, pojawiają się dopiero w późniejszym stadium choroby. Wtedy też leczenie schorzenia jest trudniejsze.

3. próchnica zębów

Zgaga może również odbić się na uśmiechu. Kwas żołądkowy może uszkodzić szkliwo, twardą zewnętrzną warstwę zębów, co może osłabić zęby i prowadzić do próchnicy.

Diagnozę GERD stawia się na podstawie objawów, obiektywnych badań, w tym endoskopii, ambulatoryjnego monitorowania refluksu i odpowiedzi na leczenie przeciwwydzielnicze.

Objawy zgagi i regurgitacji (zwracanie pokarmu z żołądka czasami do jamy ustnej) są najbardziej wiarygodne dla postawienia wstępnej diagnozy.

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD, gastroskopia)

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pokazuje anatomię i identyfikuje możliwą obecność i nasilenie powikłań choroby refluksowej (zapalenie przełyku, przełyk Barretta, zwężenia).

Na podstawie wywiadu z pacjentem i analizy patologicznej próbek biopsji uzyskanych podczas endoskopii można postawić diagnozę GERD.

Ezofagogastroduodenoskopia wyklucza również obecność innych chorób (np. wrzodu trawiennego), które mogą objawiać się podobnie do GERD.

Chociaż przełykogastroduodenoskopia jest często wykonywana w celu zdiagnozowania GERD, nie jest to najbardziej opłacalna metoda diagnostyczna. W rzeczywistości zapalenie przełyku występuje tylko u 50% pacjentów z GERD.

Manometria przełyku

Manometria przełyku rejestruje funkcję dolnego zwieracza przełyku i przełyku (perystaltykę). Manometria przełyku jest niezbędna do prawidłowego umieszczenia sondy do 24-godzinnego monitorowania pH.

Wskazania do manometrii przełyku i przedłużonego monitorowania pH obejmują następujące przypadki:

• utrzymywanie się objawów podczas przyjmowania odpowiedniej terapii przeciwwydzielniczej, takiej jak terapia IPP.
• nawrót objawów po odstawieniu leków zmniejszających wydzielanie kwasu
• badanie nietypowych objawów, takich jak ból w klatce piersiowej lub astma, u pacjentów bez zapalenia przełyku
• potwierdzenie diagnozy w ramach przygotowań do operacji antyrefluksowej

24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie pH

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH jest standardowym kryterium rozpoznania GERD z czułością 96% i swoistością 95%. Określa ono ilościowo refluks żołądkowo-przełykowy i umożliwia korelację między objawami refluksu a epizodami refluksu.

Pacjenci z potwierdzonym endoskopowo zapaleniem przełyku nie wymagają monitorowania pH w celu ustalenia rozpoznania GERD.

Badania obrazowe w chorobie refluksowej przełyku

Proste wyniki badań radiologicznych nie są przydatne w ocenie pacjentów z podejrzeniem rozpoznania choroby refluksowej przełyku, ale są przydatne w ocenie stanu płuc i podstawowej anatomii.

Zdjęcia klatki piersiowej mogą wykazać dużą przepuklinę rozworu przełykowego, ale małe przepukliny można łatwo przeoczyć. Badania z kontrastem w górnym odcinku przewodu pokarmowego są wstępną procedurą radiologiczną z wyboru podczas badania pacjenta, u którego sugeruje się chorobę refluksową przełyku.

Choroby zapalne i nowotworowe przełyku są lepiej wykrywane za pomocą technik z podwójnym kontrastem. Z kolei techniki z pojedynczym kontrastem są bardziej czułe w przypadku wad strukturalnych, takich jak przepukliny rozworu przełykowego i zwężenia lub pierścienie przełyku.

Chociaż opóźnione opróżnianie żołądka występuje nawet u 60% pacjentów z GERD, ten defekt opróżniania jest zwykle drugorzędnym czynnikiem w patogenezie choroby u większości pacjentów (z wyjątkiem pacjentów z zaawansowaną cukrzycą lub zaburzeniami tkanki łącznej).

Pacjenci z opóźnionym opróżnianiem żołądka zwykle doświadczają między innymi wzdęć i uczucia pełności po jedzeniu.

Badania opróżniania żołądka mogą być przydatne w ocenie pacjentów, u których uważa się, że opóźnione opróżnianie żołądka przyczynia się do objawów GERD.

Metody jądrowe

Scyntygrafię refluksu żołądkowo-przełykowego można wykonać przy użyciu kwaśnego soku pomarańczowego znakowanego technetem-99.

Scyntygrafia refluksu żołądkowo-przełykowego odgrywa jednak niewielką rolę u dorosłych pacjentów ze względu na ograniczoną czułość i dostępność innych metod.

Scyntygrafia refluksu żołądkowo-przełykowego jest znacznie częściej stosowana u niemowląt i dzieci ze względu na nieinwazyjny charakter badania i stosunkowo niską dawkę promieniowania. U niemowląt i dzieci jest ona często wykonywana z użyciem znakowanego mleka.

Śródścienna impedancja elektryczna przełyku

Wewnątrzświatłowa impedancja elektryczna przełyku jest nowszą metodą badawczą. Jest przydatna do wykrywania zarówno refluksu kwaśnego, jak i niekwaśnego poprzez pomiar przepływu wstecznego w przełyku.