Gruźlica płuc: jakie są objawy, przyczyny i zakaźność gruźlicy?

Gruźlica (TB) jest jedną z najbardziej przerażających bakteryjnych chorób zakaźnych. Dotyka głównie płuc, ale może również występować jako infekcja pozapłucna.

"Gdyby znaczenie choroby było mierzone liczbą ofiar, nawet najbardziej przerażające choroby zakaźne, takie jak dżuma i cholera, pozostałyby daleko w tyle za gruźlicą" Robert Koch, 24 marca 1882 r.

Spośród narządów pozapłucnych gruźlica najczęściej atakuje opłucną, węzły chłonne, ośrodkowy układ nerwowy, kości, stawy, układ moczowy, układ pokarmowy lub skórę.

Obecnie poważnym problemem jest coraz częstsze występowanie opornych form gruźlicy. Bakterie mogą oprzeć się nawet najbardziej bakteriobójczym lekom przeciwgruźliczym w ich licznych kombinacjach.

Leczenie gruźlicy jest bardzo specyficzne i trudne.

Wymaga fachowego nadzoru, przestrzegania ścisłego schematu dawkowania i harmonogramu leczenia skutecznymi lekami przeciwgruźliczymi.

Charakterystyka gruźlicy

Gruźlica (TB) jest zakaźną chorobą bakteryjną wywoływaną przez Mycobacterium tuberculosis.

Paleomikrobiologia była odpowiedzialna za odkrycie czynnika wywołującego gruźlicę.

Jest to nauka zajmująca się analizą martwych organizmów. Czynniki wywołujące gruźlicę zostały odkryte na szkieletach zwierząt i ludzi sprzed tysięcy lat.

Najbardziej znanym naukowcem związanym z tym odkryciem jest niemiecki lekarz Robert Koch.

Nie był on jednak osamotniony w tym odkryciu. Pomogła mu wcześniejsza praca naukowa francuskiego lekarza Jean-Antoine Villemine'a. To on odkrył, że gruźlica jest chorobą zakaźną. Opracował nową procedurę barwienia mikrobiologicznego i nową procedurę hodowli.

Dzięki tym nowym odkryciom Robert Koch był w stanie ogłosić Berlińskiemu Towarzystwu Fizjologicznemu 24 marca 1882 r., że odkrył mikroorganizm wywołujący śmiertelną i przerażającą gruźlicę. Następnie nazwał ten nowy mikroorganizm "tuberkulowirusem".

Dopiero w 1883 roku bakteria otrzymała swoją obecną nazwę - Mycobacterium tuberculosis.

Choroba atakuje głównie płuca, ale powszechne są również choroby pozapłucne.

Najczęstsze formy gruźlicy płuc

• Naciekowa gruźlica płuc charakteryzuje się naciekami zapalnymi w płucach, które tworzą liczne wysięki i mają tendencję do szybkiego rozprzestrzeniania się. Dotyczą one dowolnej części płuc.
• Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej pojawia się jako pojedyncza, okrągła i ostro odgraniczona masa. Jej środek może być zapadnięty, tj. skasowany.
• Gruźlica jamista płuc (rozsiana) jest bardzo ciężką postacią gruźlicy, która powstaje z nacieku płucnego w wyniku rozpadu (martwicy) gruźlicy kazuistycznej. Pacjent następnie wykasłuje martwiczą masę.
• Gruźlica guzkowa płuc często przebiega bezobjawowo lub z bardzo słabym obrazem klinicznym. W płucach występują liczne guzki.
• Gruźlicze zapalenie płuc jest ostrą, postępującą postacią gruźlicy. Charakteryzuje się szybkim wystąpieniem ciężkich objawów, takich jak gorączka, sztywność, duszność i kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Plwocina jest ropna i zawiera dużą liczbę prątków.
• Gruźlica żółciowa płuc charakteryzuje się powstawaniem małych guzków o wielkości do 1 mm. Rozprzestrzenia się drogą krwiopochodną (krwi) do innych narządów w całym organizmie. W rezultacie powstaje uogólniona postać choroby. Choroba może mieć przebieg od łagodnego stanu podgorączkowego do dramatycznego z dominującą niewydolnością oddechową. Może również przebiegać jako posocznica z tachykardią, niedociśnieniem i powiększeniem wątroby i śledziony (posocznica Landouzy'ego).

Gruźlica pozapłucna

Pozapłucna postać gruźlicy jest stosunkowo rzadsza, ale może dotyczyć dowolnego narządu lub tkanki.

Zwykle powstaje w wyniku krwiopochodnego rozprzestrzeniania się prątków gruźlicy z ogniska pierwotnego zlokalizowanego w płucach.

• Gruźlicze zapalenie opłucnej - jedna z najczęstszych pozapłucnych postaci gruźlicy.
• Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych - jest to zajęcie węzłów chłonnych, zwykle szyjnych, które są bezboleśnie obrzęknięte.
• Gruźlica kości i stawów - najczęściej dotyka kręgosłupa, choroba nazywana jest spondylitis tuberculosa - chorobą Potta. Dotknięte są kręgi i krążki międzykręgowe.
• Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego - zagrażająca życiu postać choroby. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (podstawne) występuje z objawami gruźlicy prosówkowej.
• Gruźlica układu moczowo-płciowego - wpływa na nerki, moczowód i pęcherz moczowy.
• Gruźlicze zapalenie jajowodów - może powodować niepłodność u kobiet.
• Gruźlica układu pokarmowego - dotyczy jelit, węzłów chłonnych jamy brzusznej lub otrzewnej. Objawy obejmują ból brzucha, upławy i utratę masy ciała.
• Gruźlica skóry - objawia się powstawaniem owrzodzeń lub guzków.
• Gruźlica narządów zmysłów - może dotyczyć oka i jego elementów, ale także ucha, gdy występuje destrukcyjne zapalenie ucha środkowego i wewnętrznego.

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci wspólny globalny wysiłek doprowadził do częściowego wyeliminowania gruźlicy.

W 2017 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała, że globalna zapadalność na gruźlicę spada o 1,5% rocznie.

Liczba zgonów z powodu tej choroby również znacznie spadła. Od 2000 do 2015 roku liczba zgonów z powodu gruźlicy spadła o 22%.

Czynnikiem wywołującym gruźlicę jest odporna na alkohol i kwasooporna bakteria Mycobacterium tuberculosis. Bakteria ta należy do grupy mikroorganizmów znanej jako "kompleks M. tuberculosis".

Inni członkowie tej grupy to np:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Większość z tych innych nazwanych mikroorganizmów jest klasyfikowana jako prątki niegruźlicze lub tak zwane prątki atypowe.

Ludzie mogą zarazić się na kilka sposobów:

1. drogą wziewną
   • droga sucha - wdychanie zakażonego pyłu
   • drogą mokrą - tzw. zakażenie kropelkowe, czyli wdychanie kropelek aerozolu zawierających bakterie
2. przez zaszczepienie - bezpośredni kontakt z bakteriami, które dostają się do krwiobiegu przez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe, np. przez pracowników służby zdrowia, chirurgów, patologów itp.
3. droga pokarmowa - zakażenie przez skażoną żywność w powszechnej gruźlicy bydła, przez niepasteryzowane i niepoddane obróbce cieplnej mleko i produkty mleczne.

M. tuberculosis jest wysoce zakaźną bakterią.

Istnieje grupa osób, które są znacznie bardziej podatne na tę infekcję. Należą do niej pacjenci narażeni na główne czynniki ryzyka zakażenia. Są to głównie osoby o obniżonej odporności komórkowej, a zatem poddane immunosupresji.

Główne czynniki ryzyka obejmują

• Czynniki społeczno-ekonomiczne, takie jak ubóstwo, brak dostępu do opieki zdrowotnej, niski poziom higieny, niedożywienie i wojna, związane z migracją ludności i globalnymi niedoborami.
• Pacjenci z obniżoną odpornością, np. nosiciele wirusa HIV lub pacjenci z AIDS, przewlekłe i długotrwałe leczenie immunosupresyjne, np. kortykosteroidy, przeciwciała monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów, słabo rozwinięty układ odpornościowy u wcześniaków, noworodków lub osób z pierwotnym wrodzonym niedoborem odporności.
• Zagrożone zawody, np. górnicy, pracownicy budowlani (ryzyko pylicy płuc i krzemicy), ale także pracownicy służby zdrowia i opieki społecznej, którzy częściej spotykają się z potencjalnymi nosicielami choroby.

Niedawno odkryte czynniki ryzyka obejmują stosowanie przeciwciała monoklonalnego. Jest ono skierowane przeciwko cytokinie zapalnej zwanej czynnikiem martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa). Te przeciwciała monoklonalne są stosowane w leczeniu autoimmunologicznych chorób zapalnych. Leczenie to jest również znane jako terapia biologiczna.

Przykłady tych środków obejmują leki

• infliksymab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Choroby leczone tymi przeciwciałami monoklonalnymi obejmują na przykład reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (tzw. chorobę Bechterewa), łuszczycę, chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niezakaźne zapalenie błony naczyniowej oka i ropne zapalenie błony naczyniowej oka.

Pacjenci przyjmujący którykolwiek z tych leków powinni zostać przebadani pod kątem obecności utajonej gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia. Podczas leczenia powinni być regularnie monitorowani pod kątem reaktywacji choroby.

Organizm może skutecznie zapobiegać rozprzestrzenianiu się zakażenia gruźlicą w organizmie, jednak na tę zdolność wpływa stan odporności danej osoby, czynniki genetyczne oraz to, czy narażenie jest pierwotne czy wtórne.

Dobrze rozwinięte tak zwane czynniki wirulencji M. tuberculosis utrudniają komórkom odpornościowym, zwłaszcza makrofagom pęcherzykowym, walkę z patogenem.

Najważniejszym czynnikiem wirulencji jest wysoka zawartość kwasu mykolowego w zewnętrznej otoczce bakterii. Taka bariera ochronna utrudnia fagocytozę, czyli połknięcie bakterii przez komórki odpornościowe (makrofagi pęcherzykowe).

Gruźlica wielolekooporna (MDR-TB) i wyjątkowo wielolekooporna (XDR-TB)

Istnieją dwa "wyjątkowe" szczepy M. tuberculosis, które stanowią niezwykle wysokie ryzyko dla pacjenta. Wynika to głównie z ich oporności na powszechnie dostępne i sprawdzone leki przeciwgruźlicze.

MDR-TB

Jest to postać gruźlicy wywołana przez szczepy prątków, które rozwinęły oporność lub odporność na powszechnie stosowane leki przeciwgruźlicze.

Gruźlica ta stanowi szczególny problem w populacji HIV/AIDS.

Forma gruźlicy wielolekoopornej jest diagnozowana, gdy wykazano oporność na wiele leków przeciwgruźliczych, w tym co najmniej dwa standardowe leki przeciwgruźlicze, którymi są ryfampicyna lub izoniazyd.

Większość przypadków gruźlicy wielolekoopornej to tak zwana pierwotna gruźlica wielolekooporna, która jest bezpośrednio spowodowana zakażeniem opornymi patogenami.

Jednak około 25% pacjentów ma nabytą postać gruźlicy wielolekoopornej.

Dzieje się tak, gdy pacjent zostaje zakażony powszechnym M. tuberculosis, ale rozwija oporność na bakterię w trakcie leczenia gruźlicy.

Przyczyną pojawienia się takiej nabytej oporności u gospodarza jest niewłaściwe leczenie gruźlicy, niewłaściwe stosowanie antybiotyków, nieodpowiednie dawkowanie i brak wystarczającego czasu na wyleczenie, a następnie powrót do leczenia.

GRUŹLICA XDR

Jest to najpoważniejszy i najbardziej niebezpieczny rodzaj gruźlicy wielolekoopornej.

Takie bakterie M. tuberculosis są oporne na co najmniej cztery leki przeciwgruźlicze. Obejmuje to oporność na ryfampicynę, izoniazyd i oporność na dowolne dwa nowoczesne leki przeciwgruźlicze.

Nowoczesne leki przeciwgruźlicze to fluorochinolony (lewofloksacyna i moksyfloksacyna) oraz aminoglikozydy drugiego rzutu (kanamycyna, kapreomycyna i amikacyna).

Przyczyna gruźlicy XDR jest podobna do gruźlicy MDR, ale występowanie gruźlicy XDR jest znacznie rzadsze.

Oporność na antybiotyki: dlaczego warto przyjmować je dokładnie i zgodnie z zaleceniami lekarza?

Pierwotna gruźlica płuc ma charakter pełzający.

Objawy na początku infekcji obejmują:

• zwiększone zmęczenie
• złe samopoczucie, zmęczenie
• utrata masy ciała
• nieznacznie podwyższona temperatura
• nocne poty
• bladość na twarzy
• kaszel, który początkowo jest suchy, a później staje się wilgotny z odkrztuszaniem śluzowatej plwociny, może być również domieszką krwi.

Objawy bardziej zaawansowanej choroby obejmują

• subiektywne uczucie duszności i zadyszki, często występujące w połączeniu z wysiękiem opłucnowym
• ból w klatce piersiowej występujący w przypadku uszkodzenia opłucnej
• przewlekły kaszel z odkrztuszaniem dużych ilości krwi (krwioplucie)
• znaczna utrata masy ciała i wyniszczenie całego organizmu

Diagnoza gruźlicy ma kilka punktów:

1. zaczynamy od dokładnego wywiadu z pacjentem
2. ważna jest fachowa ocena sytuacji epidemiologicznej, pochodzenia pacjenta, narodowości, zawodu itp.
3. badanie fizykalne, które obejmuje w szczególności badanie dróg oddechowych, skóry, układu nerwowego itp.
4. badania obrazowe, zwłaszcza tylne zdjęcie rentgenowskie płuc lub tomografia komputerowa, są bardzo przydatne w diagnostyce gruźlicy
5. badanie mikrobiologiczne materiału biologicznego, np. plwociny lub moczu
6. badanie endoskopowe (bronchoskopia)
7. badanie histologiczne próbki biologicznej tkanki dotkniętej gruźlicą
8. testy przesiewowe

Testy przesiewowe

Do najczęściej stosowanych testów przesiewowych w kierunku gruźlicy należą:

1. tuberkulinowe testy skórne, test Mantoux.

Test dostarcza informacji na temat narażenia pacjenta na gruźlicę.

Wykonuje się go poprzez wstrzyknięcie PPD (oczyszczonej pochodnej białka) w skórę pacjenta. Obserwuje się reakcję skórną, czyli obrzęk (indukcję) miejsca wstrzyknięcia powyżej poziomu skóry. Mierzy się wielkość "pryszcza". Zwykłe zaczerwienienie nie jest uważane za znaczącą reakcję.

Na podstawie tej reakcji skórnej test jest oceniany.

Wynik jest interpretowany w odniesieniu do ogólnego ryzyka narażenia pacjenta.

Pacjenci są podzieleni na 3 grupy:

• Pacjenci niskiego ryzyka - Osoby z minimalnym ryzykiem narażenia są uznawane za pozytywne w teście Mantoux tylko wtedy, gdy rozmiar obrzęku wynosi 15 mm lub więcej.
• Pacjenci średniego ryzyka - jeśli dana osoba ma pewne prawdopodobieństwo narażenia, jej test jest uznawany za pozytywny, jeśli rozmiar stwardnienia jest większy niż 10 mm.
• Wysokie ryzyko - Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem to np. pacjenci zakażeni wirusem HIV, pacjenci z rozpoznaną wcześniej gruźlicą lub mający kontakt z pacjentem z przewlekłym kaszlem. W przypadku tej grupy osób wynik testu Mantoux jest uznawany za dodatni, jeśli wielkość wgłębienia jest większa niż 5 mm.

Test Mantoux dostarcza informacji na temat narażenia lub utajonej gruźlicy. Test nie ma wystarczającej swoistości, dlatego pacjenci powinni przejść inne badania, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej i powtarzane wizyty kontrolne u lekarza. Ponadto test może dawać fałszywie dodatnie wyniki u osób, które były narażone na szczepionkę BCG.

2) Testy uwalniania interferonu (test Quantiferon)

Jest to test przesiewowy w kierunku gruźlicy podobny do testu Mantoux. Jego zaletą jest wyższa swoistość przy zachowaniu takiej samej czułości jak w przypadku testu Mantoux.

Zasada tego testu polega na badaniu poziomu cytokin zapalnych, zwłaszcza interferonu gamma.

Kolejną zaletą jest sposób wykonania testu. Test Quatiferon wymaga tylko jednego pobrania krwi. Oznacza to, że pacjent nie jest traumatyzowany dodatkowymi wizytami u lekarza, zwłaszcza jeśli inne choroby, takie jak HIV, muszą być badane z krwi (za zgodą pacjenta).

Test jest droższy niż test Mantoux, a jego wykonanie wymaga większej wiedzy technicznej.

Badania przesiewowe u pacjentów z obniżoną odpornością są inne, ponieważ ich odporność reaguje inaczej na testy.

U pacjentów z obniżoną odpornością test Mantoux może dać wynik fałszywie ujemny z powodu anergii skórnej, tj. zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej. Dlatego u tych pacjentów preferowana jest reakcja Quantiferon.

Znaczenie badań przesiewowych

Pozytywny wynik testu przesiewowego oznacza, że pacjent miał kontakt z gruźlicą, tj. był narażony na chorobę. U takiego pacjenta istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozwoju aktywnej gruźlicy w najbliższej przyszłości.

Pacjent z pozytywnym wynikiem testu ma od 2% do 10% ryzyka rozwoju aktywnej choroby bez leczenia.

Jednocześnie taka osoba powinna przejść badania obrazowe płuc, przynajmniej prześwietlenie klatki piersiowej. Pacjenci z ryzykiem utajonej gruźlicy powinni być leczeni profilaktycznie izoniazydem.

Po pierwszym kontakcie organizmu człowieka z bakterią Mycobacterium tuberculosis dochodzi do tzw. gruźlicy pierwotnej.

Gruźlica pierwotna jest formą choroby, w której w centralnej części płuc tworzą się złogi gruźlicze, znane jako zawał GHO. Te złogi gruźlicze i sąsiednie węzły chłonne również dotknięte gruźlicą tworzą kompleks GHO.

U większości zakażonych osób kompleks GHO przechodzi w stan utajenia. Oznacza to, że choroba jest nieaktywna przez lata. Stan ten nazywany jest gruźlicą utajoną.

Utajona gruźlica może ulec reaktywacji, zwłaszcza po osłabieniu odporności gospodarza.

U niewielkiego odsetka zakażonych osób aktywna choroba rozwija się natychmiast po pierwszej ekspozycji. Ta postać nazywana jest pierwotną postępującą gruźlicą. Pierwotna postępująca gruźlica występuje szczególnie często u dzieci, osób niedożywionych, pacjentów z obniżoną odpornością i osób, które przez długi czas przyjmowały kortykosteroidy.

U większości osób gruźlica rozwija się po długim okresie utajenia.

Utajona gruźlica może utrzymywać się przez kilka lat po początkowym zakażeniu pierwotnym. Ta postać nazywana jest gruźlicą wtórną.

Gruźlica wtórna jest reaktywowaną utajoną infekcją gruźlicy. Zmiany gruźlicy wtórnej, w przeciwieństwie do gruźlicy pierwotnej, zlokalizowane są w wierzchołkach płuc.

Niektóre osoby z gruźlicą wtórną ulegają ponownemu zakażeniu M. tuberculosis, tj. są ponownie zakażone.

Światowe, międzynarodowe i związane ze zdrowiem dni i święta