Infekcje połogowe: dlaczego występują i jakie są ich objawy?

Infekcje połogowe występują u kobiet po porodzie i są wywoływane przez bakterie infekujące macicę i otaczające ją narządy w ciągu pierwszych 6 tygodni.

Zakażenie może również wystąpić po spontanicznej lub indukowanej aborcji.

Infekcje poporodowe dotyczą narządów płciowych kobiety i ich okolic. Objawiają się wzrostem temperatury powyżej 38°C.

Obecnie są one raczej rzadkie niż powszechne, dzięki dezynfekcji i lepszej higienie podczas i po porodzie.

Prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji poporodowej zależy od rodzaju porodu:

Poród pochwowy stanowi około 1-3% ryzyka.

Po urodzeniu dziecka lub po poronieniu szyjka macicy jest rozszerzona. Ułatwia to bakteriom wzrost i przedostanie się do macicy z pochwy. Bakterie mogą również przedostać się przez drobne urazy spowodowane porodem w kanale rodnym.

Planowane cesarskie cięcie wykonane przed rozpoczęciem porodu stanowi ryzyko dla 5-15% kobiet.

Zakażenie rany po cesarskim cięciu występuje u 3-5% kobiet. Bakterie dostają się do rany i powodują infekcję.

Cięcie cesarskie wykonane po rozpoczęciu porodu, gdy konieczna była ostra operacja porodowa, stwarza najwyższe ryzyko ze wszystkich pozostałych, wynoszące 15-20%.

Czynniki ryzyka są następujące:

• infekcja pochwy
• przedłużający się poród
• przedwczesne odpływanie płynu owodniowego
• zapalenie worka owodniowego
• wewnątrzmaciczne monitorowanie płodu
• urazy porodowe
• cesarskie cięcie
• nadmierny krwotok poporodowy
• powtarzające się badania pochwy podczas porodu
• pozostawienie części łożyska w macicy po porodzie.

Inne czynniki ryzyka niezależne od porodu to:

• niedokrwistość
• otyłość
• niedożywienie
• niski wiek kobiet i dziewcząt w okresie dojrzewania, niezależny od długości porodu
• infekcje dróg moczowych
• HIV

Posocznica połogowa, popularnie nazywana poporodowym zatruciem krwi, jest jedną z najbardziej znanych chorób połogowych wywołanych przez infekcje.

Jest to bardzo nieprzyjemna i niebezpieczna dla matki infekcja, będąca jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet po porodzie na całym świecie.

Klasyfikacja zapalenia poporodowego według lokalizacji

Srom i pochwa

• Wrzód połogowy występuje, gdy występują trudności w gojeniu się ran pochwy i krocza, czasami w postaci wrzodu. Jest to defekt błony śluzowej wynikający z rozpadu tkanki. Wpływa na głębsze warstwy i wiąże się ze stanem zapalnym.

Macica

• Zapalenie błony śluzowej macicy to infekcja błony śluzowej macicy. Najczęściej występuje w miejscu przerwania łożyska, po przedwczesnym pęknięciu błon owodniowych, ale także po cesarskim cięciu.
• Zapalenie błony śluzowej macicy to stan zapalny, który rozprzestrzenił się na mięśnie macicy.
• Parametritis to infekcja wokół macicy, która najczęściej występuje po urazie szyjki macicy z rozprzestrzenieniem się infekcji na otaczający obszar, na przykład między odbytnicą a pochwą.

Jajniki i jajowody

• Zapalenie przydatków to stan zapalny jajowodów i jajników.

Otrzewna

• Odmiedniczkowe zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej miednicy, które często występuje po zapaleniu jajników i jajowodów.
• Rozlane zapalenie otrzewnej oznacza, że infekcja rozprzestrzeniła się i stan zapalny objął całą otrzewną. W wyniku stanu zapalnego w jamie brzusznej może pojawić się ropa.

Połogowe septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

Jest to stosunkowo rzadki stan polegający na utrzymującej się gorączce i stanie zapalnym w okolicy miednicy, który nie reaguje na leczenie antybiotykami. W wyniku stanu zapalnego żyły ulegają zapaleniu i towarzyszy im tworzenie się skrzepów krwi.

Połogowe zakrzepowe zapalenie żył jajnikowych

Występuje bardzo rzadko i polega na zapaleniu żył powierzchownych z tworzeniem się skrzepów krwi w żyłach jajnikowych.

Posocznica połogowa i położniczy wstrząs septyczny

Jest to jedna z bardzo poważnych chorób zagrażających życiu kobiety.

Sepsa oznacza zatrucie krwi i wynika z nagłej masowej kolonizacji przez drobnoustroje i ich toksycznego wpływu na układ krwionośny.

Efekt toksyczny wpływa na tkanki, które są następnie niedostatecznie ukrwione. Prowadzi to do uszkodzenia komórek lub śmierci tkanki.

Posocznica poporodowa jest częstą konsekwencją nielegalnych aborcji.

Przyczyną infekcji poporodowych jest nieodpowiednia higiena lub dezynfekcja podczas porodu, po porodzie lub po poronieniu.

Infekcje rozprzestrzeniają się na dwa sposoby, albo przez kanał rodny w kierunku jajników do otrzewnej, albo drogą limfatyczną lub krwionośną do całego organizmu.

Zakażenia po cesarskim cięciu są częstsze niż po porodach spontanicznych.

Najczęstszym zakażeniem jest zakażenie szpitalne, znane również jako zakażenie szpitalne. Jest to zakażenie, które występuje w związku z przyjęciem do szpitala.

Czynnik zakaźny może również pochodzić z flory pochwy lub jelit.

Najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są:

• Gram-dodatnie paciorkowce
• Enterokoki
• gronkowce
• Peptokoki
• Clostridia
• E. coli
• Klepsiella
• Wirus opryszczki pospolitej

Miejsce pęknięcia łożyska, urazu, nacięcia krocza lub urazu szyjki macicy podczas porodu może być miejscem wniknięcia infekcji.

Posocznica połogowa i położniczy wstrząs septyczny często występują w przypadku nielegalnych aborcji.

Przyczynami sepsy mogą być również infekcje dróg moczowych, infekcje ran i zapalenie sutka.

Zapobieganie zakażeniom poporodowym

Utrzymanie higieny i sterylności podczas porodu jest ważne w zapobieganiu zakażeniom poporodowym.

Po porodzie konieczne jest

• utrzymanie higieny
• częsta zmiana podpasek
• mycie rąk przed i po zmianie podpaski
• częste i terminowe karmienie piersią noworodka
• dużo ruchu
• regularne opróżnianie

Antybiotyki są podawane profilaktycznie u pacjentek z grupy ryzyka. Ryzyko występuje, gdy płyn owodniowy jest odprowadzany 12 godzin przed porodem lub 6 godzin przed porodem, a następnie temperatura wzrasta, w przypadku przedłużającego się porodu, dużej utraty krwi, cukrzycy.

Antybiotyki podaje się profilaktycznie, aby uniknąć późniejszego ryzyka zakażenia, gdy:

• dodatnie wymazy z pochwy i odbytu
• przy porodzie przed 37 tygodniem ciąży
• odpływanie płynu owodniowego trwające dłużej niż 18 godzin

Pojawienie się pierwszych objawów może potrwać kilka dni. Nie zawsze są one widoczne od razu podczas hospitalizacji i rozwijają się dopiero po wypisaniu ze szpitala.

Objawy zależą od tego, kiedy infekcja się rozpoczęła, gdzie się rozprzestrzeniła i jakiego rodzaju jest to stan zapalny. Czy jest to infekcja miejscowa, czy sepsa, która rozprzestrzeniła się po całym organizmie.

Objawy zakażenia poporodowego obejmują

• Słabo gojące się rany poporodowe
• Stan zapalny skóry z obrzękiem i ropą
• Tkliwość rany w miejscu cesarskiego cięcia
• Swędzenie w obszarze rany
• Gorączka, ból podbrzusza
• Śmierdząca lochia (wydzielina poporodowa z macicy) lub śmierdząca wydzielina z pochwy, która może zawierać krew
• Bladość
• Ból głowy
• Ból brzucha i miednicy
• Utrata apetytu
• Zwiększona częstość akcji serca
• Uczucie nudności i dyskomfortu.
• W przypadku infekcji dróg moczowych typowe jest częste oddawanie moczu, ból i szczypanie podczas oddawania moczu.

Objawy specyficznego zapalenia poporodowego

Zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie błony śluzowej macicy

• Wzrost temperatury powyżej 38°C lub więcej
• Zwiększona liczba leukocytów w morfologii krwi
• CRP - parametry stanu zapalnego
• Ból w dolnej części brzucha
• Tkliwość macicy
• Śmierdzące upławy i krwawienie
• Rozmaz czyśćcowy daje wynik pozytywny
• Ból macicy, który można zlokalizować w zależności od części, w której znajduje się stan zapalny

Zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie mięśni macicy

• Zaostrzenie objawów zapalenia błony śluzowej macicy
• Dreszcze, drżenie
• Wymioty zawierające ropę
• Ból w całej macicy
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia

Zapalenie przymacicza, zapalenie przymacicza - zapalenie więzadeł macicy

• Dreszcze, drżenie
• Wysokie temperatury
• Zwiększona liczba leukocytów we krwi
• Wzrost CRP - parametrów stanu zapalnego
• Ból w podbrzuszu przechodzący w uda, skurcze
• Częste parcie na mocz
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia

Zapalenie przydatków - zapalenie jajowodu i jajnika

• Wzrost temperatury
• Dreszcze
• Dreszcze
• Zwiększony puls
• Subileosis - ból i skurcze w jamie brzusznej występujące przy częściowym przerwaniu pasażu jelitowego.
• Pobranie krwi wykazuje podwyższone wartości leukocytów i białka C-reaktywnego (CRP), co wskazuje na trwający stan zapalny.

Pelveoperitonitis - zapalenie otrzewnej miednicy.

• Wysoki wzrost temperatury ciała
• Dreszcze, drżenie
• Zwiększony puls
• Wymioty
• Zaburzenia ruchów jelit
• Objawy zapalenia otrzewnej
• Ból podczas badania pochwy
• Przemieszczenie przestrzeni Douglasa - przestrzeni między macicą a odbytnicą
• Podwyższone parametry stanu zapalnego podczas pobierania krwi

Rozlane zapalenie otrzewnej - cała otrzewna jest objęta stanem zapalnym

• Ból brzucha
• Objawy zapalenia otrzewnej
• Gorączka
• Zwiększony puls
• Niedrożność porażenna jelit - niedrożność jelit spowodowana porażeniem mięśni ściany jelita:
  • Ból brzucha
  • Zaparcie
  • Wymioty
  • nudności
  • wzdęty brzuch
• Pogorszenie całego stanu zdrowia
• Twarz Hipokratesa - twarz jest zapadnięta z wystającymi kośćmi policzkowymi, spiczastym nosem i zimnym potem na czole.

Połogowe septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy - utrzymujący się stan zapalny prowadzi do zakażenia ściany żylnej, a następnie tworzenia się skrzepów krwi.

Podejrzenie pojawia się, gdy infekcja miednicy utrzymuje się po 5 dniach intensywnego leczenia antybiotykami. Często podaje się potrójną kombinację antybiotyków. Diagnozę wyjaśnia się dopiero po wykonaniu tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Objawy podobne do zapalenia błony śluzowej macicy lub obwodowego zapalenia otrzewnej.

• Gorączka
• ból i napięcie w jamie brzusznej, miednicy lub odbytnicy
• krwawienie z pochwy
• wydzielina z pochwy
• zmęczenie
• wzdęcia
• zaparcia

Połogowe zakrzepowe zapalenie żył jajnikowych występuje bardzo rzadko. Kiedy żyły jajnikowe ulegają zapaleniu, zaczynają tworzyć się skrzepy krwi, które zatykają naczynia krwionośne.

Zakrzep może bezpośrednio zatkać żyłę jajnika i spowodować jej uszkodzenie lub śmierć. Alternatywnie, może on przemieszczać się dalej w dół krwiobiegu do organizmu.

Objawy występują od 3 do 5 dni po cesarskim cięciu.

• Gorączka
• Nudności i wymioty
• Subileus - zaburzenie pasażu jelitowego
• Ból w dolnej części brzucha po prawej stronie

Profilaktyka polega na pobraniu wymazu z pochwy w 34-36 tygodniu ciąży w celu wczesnego wykrycia infekcji. Jeśli infekcja zostanie potwierdzona, podaje się antybiotyki, aby zapobiec kolejnym infekcjom poporodowym.

Badania mające na celu ustalenie diagnozy

• Od kobiety uzyskuje się wywiad medyczny, który dostarcza wielu wskazówek
• Ważne informacje, takie jak:
  • czas porodu lub poronienia
  • czy poród odbył się przez cesarskie cięcie czy spontanicznie
  • jaki był wiek ciążowy płodu
  • w jaki sposób odbył się poród
  • wszelkie komplikacje podczas ciąży i porodu
• następnie badanie ginekologiczne z obserwacją lochii lub nadmiernego krwawienia z pochwy.
• Wykonywane są badania krwi i badania laboratoryjne: pobranie krwi do sedymentacji, morfologia krwi w celu monitorowania liczby białych krwinek, parametry zapalne, testy czynności wątroby, kreatynina, mocznik, wartości jonów krwi, hemokoagulacja i analiza moczu.
• Wymaz z rany i hodowla lochii
• Monitorowanie rany pooperacyjnej po cięciu cesarskim
• Badanie sonograficzne jamy brzusznej i miednicy
• Badanie rentgenowskie płuc
• Ewentualnie tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny
• EKG

Przebieg zależy od rodzaju infekcji, miejsca zapalenia i odporności organizmu.

Po cesarskim cięciu ryzyko infekcji jest 10-30 razy wyższe niż w przypadku normalnego porodu.

Forma przebiegu

• Postać ostra rozwija się w ciągu 3-7 dni i często objawia się gorączką septyczną, dreszczami, podwyższonym tętnem, niskim ciśnieniem krwi, niebieskawymi przebarwieniami palców oraz, w przypadku uszkodzenia wątroby, lekkim zażółceniem skóry i białek oczu.
• Postać przewlekła pojawia się powoli, czasami trwając od 3 do 6 tygodni.

Jeśli w ranie pojawi się ropa, należy ją otworzyć i usunąć ropę.

Jeśli stan zapalny jest poważniejszy, a warstwa chroniąca mięśnie jest uszkodzona, konieczna jest operacja, a następnie płukanie dwa do trzech razy dziennie. Nieleczone ropne złogi mogą tworzyć się w płucach, wątrobie, błonach śluzowych, nerkach i mózgu.

Wstrząs septyczny jest najpoważniejszym powikłaniem po porodzie.

Objawia się wysoką temperaturą powyżej 38°C, niskim ciśnieniem krwi i wysokimi wartościami markerów stanu zapalnego podczas pobierania krwi.

Pogłębiający się stan zapalny może powodować obrzęk płuc z wysokim ryzykiem zatorowości płucnej (zablokowanie komór płuc przez skrzep krwi) i zatrzymania akcji serca.

Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus).

Przebieg choroby jest gwałtowny, zaczyna się od wystąpienia wysokiej gorączki, spadku ciśnienia krwi, wysokiego tętna powyżej 160 na minutę, wodnistej biegunki, bólu mięśni, aż do niewydolności nerek.

Na co jeszcze należy uważać?

Jeśli u matki wystąpiła infekcja połogowa, noworodek również wymaga opieki medycznej i monitorowania pod kątem podejrzenia sepsy (zatrucia krwi).

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, gorączka występująca u matki podczas porodu, zapalenie błon płodowych (zakażenie błon otaczających płód i zakażenie płynu owodniowego) stanowią wysokie ryzyko sepsy noworodkowej.