Krztusiec: zaczyna się subtelnie, trwa długo. Czy zagraża dzieciom i dorosłym?

Jednak nadal może występować w Twoim otoczeniu.

Pierwsze ogniska krztuśca zostały opisane już w XVI w. Nie było jednak wiadomo, co wywołuje chorobę. Bakteria Bordetella pertussis została zidentyfikowana dopiero w 1906 r., a jej odkrywcami byli Jules Bordet i Octav Gengou.

Na całym świecie krztusiec dotyka około 16 milionów ludzi rocznie.
Wzrost zachorowalności obserwuje się w odstępach 3-4 lat.

Bakteria ta jest wyłącznie ludzkim patogenem i posiada adhezyny bakteryjne - hemaglutyninę nitkowatą, pertaktynę i fimbrie. Wytwarza również toksyny, z których najważniejszą jest toksyna Bordetella, tzw. toksyna krztuścowa.

Adhezyny bakteryjne to struktury białkowe, które pomagają bakteriom przylegać do różnych powierzchni (np. błony śluzowej układu oddechowego lub pokarmowego).

Toksyna Bordetella - trucizna dla dróg oddechowych

Bordetella pertusiss kolonizuje powierzchnię błony śluzowej tchawicy i oskrzeli.

Szybko się namnaża i zakłóca funkcjonowanie nabłonka rzęskowego dróg oddechowych, wytwarzając toksynę Bordetella. Powoduje to stan zapalny i martwicę błony śluzowej oraz zwiększoną produkcję śluzu w drogach oddechowych. Prowadzi to do podrażnienia receptorów kaszlu.

Rzęski przemieszczają śluz i inne zanieczyszczenia z dróg oddechowych poprzez ruch oscylacyjny. Zakłócenie ich funkcji stwarza zatem wysokie ryzyko rozwoju stanu zapalnego i różnych infekcji.

W wyniku pogarszającego się stanu zapalnego drogi oddechowe stają się obrzęknięte i zwężone. Taki stan znacznie utrudnia oddychanie.

Choroba jest długotrwała, zwykle trwa 6-10 tygodni, a jej typowy przebieg składa się z 3 etapów.

Początkowo objawia się zwykłym przeziębieniem, któremu towarzyszy jedynie łagodny kaszel.

Później pojawiają się częste i uporczywe napady kaszlu, zwłaszcza w nocy.

W bardziej zaawansowanych stadiach napady kaszlu występują w ciągu dnia.

Tabela przedstawia etapy typowego przebiegu krztuśca, czas ich trwania i charakterystyczne objawy.

Obraz kliniczny zakażonej osoby zależy głównie od wieku i stanu odporności.

Czasami, zwłaszcza u nastolatków i dorosłych, przebieg może być nietypowy. Objawem jest często przedłużający się drażniący kaszel bez innych towarzyszących dolegliwości. Ta forma nietypowego przebiegu klinicznego jest określana jako nieudana (łagodna).

Osoby zakażone łagodnym krztuścem często przemieszczają się wśród osób zdrowych i nieświadomie rozprzestrzeniają infekcję dalej.

Zakażenie krztuścem u małych dzieci i osób w wieku powyżej 65 lat może mieć ciężki, zagrażający życiu przebieg.

Jak się rozprzestrzenia?

Krztusiec jest wysoce zaraźliwy.

Rozprzestrzenia się drogą kropelkową z nosa, ust i gardła.

Źródłem zakażenia jest zatem zarażona osoba.

Okres zakaźności rozpoczyna się pod koniec okresu inkubacji.

Osoba jest najbardziej zakaźna podczas fazy nieżytowej i pierwszego tygodnia fazy napadowej. Po rozpoczęciu leczenia zakażona osoba jest w stanie przenosić infekcję przez kolejne 5 dni, po czym zakaźność spada.

Krztusiec podlega obowiązkowi zgłoszenia.

Krztusiec u dzieci

Źródłem zakażenia dla małych dzieci jest głównie młodzież i dorośli, którzy mają łagodną postać choroby i nie są świadomi, że są zarażeni.

Problem pojawia się, gdy zakażona osoba wchodzi w kontakt z małym dzieckiem, które nie zostało jeszcze w pełni zaszczepione i nie ma wystarczająco rozwiniętego odruchu kaszlowego.

Najbardziej narażoną grupą są dzieci poniżej 1 roku życia.

Do 87% zgonów z powodu krztuśca odnotowuje się u dzieci w wieku poniżej 12 miesięcy.

Na początku infekcji dziecko wygląda pozornie dobrze, lekko kaszle i może wykazywać objawy przeziębienia.

Nie występują żadne inne problemy.

Faza nieżytowa jest bardzo krótka u małych dzieci, więc faza napadowa pojawia się szybko.

Niemowlęta zarażone krztuścem zwykle mają napady mdłego kaszlu, podczas których jest on bardzo częsty:

• sapanie z wywieszonym językiem
• zasinienie twarzy
• fioletowa skóra wokół ust
• wymioty
• krótkotrwałe zatrzymanie oddechu (bezdech).

Większość dzieci poniżej 1 roku życia zakażonych krztuścem jest hospitalizowana i poddawana ścisłemu monitorowaniu układu oddechowego. W próbkach krwi często obserwuje się leukocytozę z limfocytozą.

Konsekwencje krztuśca, rokowanie

Powikłania, które mogą wystąpić w przypadku krztuśca obejmują:

1. Wtórne zakażenie bakteryjne lub wirusowe.

W wyniku osłabienia dróg oddechowych przez krztusiec i osłabienia odporności, organizm jest bardziej podatny na różne inne infekcje. Najczęściej wtórne bakteryjne zapalenie płuc jest wywoływane przez Streptococcus pneumoniae.

To ostatnie jest jedną z możliwych przyczyn zgonów spowodowanych krztuścem u małych dzieci i osób starszych.

2. Encefalopatia toksyczno-zakaźna

Jest to nieprawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego spowodowane działaniem toksyn Bordetella i zmniejszonym dopływem tlenu podczas napadu kaszlu. Objawami są drgawki i zaburzenia świadomości.

Najczęściej występuje u małych dzieci.

3. Astma oskrzelowa

Po cięższym przebiegu krztuśca lub nawet innych infekcji dróg oddechowych w rzadkich przypadkach może wystąpić zwiększone podrażnienie dróg oddechowych, a następnie rozwój astmy (więcej o astmie tutaj Astma oskrzelowa: Co to jest astma, dlaczego występuje atak i co pomaga?).

4. Mechaniczne skutki napadowego, uporczywego kaszlu

Powikłania mogą wystąpić w wyniku wysiłku fizycznego związanego z uporczywym atakiem kaszlu, np:

• złamania żeber
• przepukliny (przepuklina, smuga)
• krwotok podpajęczynówkowy i dokomorowy (krwawienie do mózgu)
• krwawienie z nosa (krwotok z nosa)
• uszkodzenie uzdy języka
• nietrzymanie moczu (utrata kontroli nad pęcherzem podczas napadu kaszlu).

Rokowanie w przypadku krztuśca u młodzieży i dorosłych, którzy zostali zaszczepieni w przeszłości, jest bardzo dobre.

Jednak rokowanie pogarsza się u dzieci, które nie zostały jeszcze w pełni zaszczepione (zwłaszcza u dzieci w wieku poniżej 12 miesięcy).

Starsze osoby dorosłe (powyżej 65 roku życia) są narażone na ryzyko ciężkiego przebiegu choroby związanego z innymi chorobami przewlekłymi, na które są leczone. Obniżona odporność i upośledzony powrót do zdrowia są również problemami u osób starszych.

Niektóre objawy krztuśca występują również w przypadku infekcji, takich jak Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae lub adenowirusy.

W celu potwierdzenia obecności Bordetella pertussis w organizmie stosuje się zatem różne metody:

1. Kultura

Badanie trwa od 5 do 12 dni. Próbki powinny być pobierane we wczesnych stadiach choroby i przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. W przeciwnym razie czułość badania hodowlanego znacznie spada.

2. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR)

Najczęściej stosowaną metodą jest reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR). Jest to bardzo czuła metoda badania kwasów nukleinowych i, w przeciwieństwie do hodowli, umożliwia wykrycie Bordetella pertussis nawet podczas leczenia antybiotykami lub w późniejszych stadiach choroby. Wyniki są znane w ciągu 8 godzin.

Jednak, podobnie jak w przypadku hodowli, najwyższa wykrywalność bakterii w próbce występuje na początku fazy napadowej.

3. ELISA

Test immunoenzymatyczny (ELISA) służy do serologicznego oznaczania przeciwciał IgG i IgA w próbce krwi.

Przeciwciała IgA przeciwko toksynie bordetella są oznaczane w celu wykrycia rzeczywistego zakażenia we wczesnych stadiach choroby. Przeciwciała IgG przeciwko toksynie bordetella są obecne po około 2-3 tygodniach choroby i osiągają szczyt po 8 tygodniach.

Znalezienie przeciwciał klasy IgG może również odpowiadać wcześniejszej infekcji. Ich obecność w organizmie utrzymuje się przez kilka lat.

Pobieranie próbek do testów na krztusiec

Wymaz z jamy nosowo-gardłowej jest najczęściej używany do hodowli i RT-PCR. Pobiera się go za pomocą cienkiego sterylnego wacika na dwa sposoby - przez jamę ustną lub nosową, lub kombinację obu.

Osoba badana nie powinna jeść, pić, palić, myć zębów ani żuć gumy przez co najmniej 2 godziny przed pobraniem wymazu.

U małych dzieci zamiast wymazu można pobrać niewielką ilość aspiratu nosowo-gardłowego (plwociny).

Zapobieganie

Bordetella pertussis jest wrażliwa na środowisko zewnętrzne. Może przetrwać na słońcu przez około 1 godzinę, ale w temperaturze 60°C umrze w ciągu 15 minut. Nie lubi również popularnych środków dezynfekujących.

Szczepienia są najskuteczniejszym sposobem zapobiegania rozprzestrzenianiu się tej bakterii w populacji.

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Najpierw trochę historii...

Szczepionka terapeutyczna o niepewnej skuteczności została opracowana wkrótce po odkryciu krztuśca w 1906 r. Jednak naukowcy Pearl Kendrick, Grace Eldering i Loney Gordon opracowali ulepszoną, wysoce skuteczną wersję w 1939 roku.

Była to pełnokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi, którą zaczęto łączyć z toksoidami błonicy i tężca pod koniec lat 40. Wkrótce potem ta szczepionka skojarzona została powszechnie przyjęta.

Pełnokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi zawiera delikatnie inaktywowaną (zabitą) bakterię Bordetella pertussis.

Wprowadzenie szczepionek przeciwko krztuścowi wiązało się ze znacznym spadkiem liczby zachorowań. Ponieważ ryzyko związane z krztuścem znacznie się zmniejszyło, nacisk przesunął się ze strachu przed samą chorobą na strach przed skutkami ubocznymi szczepionki.

Całokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi w przeszłości powodowała bardzo rzadkie neurologiczne skutki uboczne. Jednak rozpoczęła się szeroko zakrojona kampania antyszczepionkowa, z wieloma dezinformacjami. Trzy kraje, Szwecja, Wielka Brytania i Japonia, nawet zawiesiły lub ograniczyły szczepienia przeciw krztuścowi.

W odpowiedzi na obawy przed skutkami ubocznymi, Yuji Sato pracował nad tak zwaną szczepionką acelularną (bezkomórkową). Postanowił stworzyć mniej reaktogenną szczepionkę i w 1974 roku mu się to udało.

Pod koniec lat 90. szczepionka ta została zaakceptowana w większości krajów.

Bezkomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi zawiera anatoksynę Bordetella i hemaglutyninę nitkowatą.

Aktualna strategia szczepień

Uważa się, że wystarczający poziom przeciwciał przeciwko krztuścowi utrzymuje się przez około 10 lat po szczepieniu. Jednak spadek poziomu przeciwciał obserwuje się już po 5 latach od szczepienia. Z tego powodu występują sporadyczne ogniska choroby.

Rozwiązaniem jest ponowne szczepienie szczepionką przypominającą.

Dzieci, które nie zostały zaszczepione, są 23 razy bardziej narażone na zachorowanie na krztusiec.

Ponieważ oprócz nastolatków znaczącym źródłem zakażenia są osoby dorosłe, zaleca się, aby osoby mające bliski kontakt z dzieckiem poniżej 1 roku życia (rodzice, dziadkowie) również zostały zaszczepione przeciwko krztuścowi.

Narażenie na krztusiec zapewnia długotrwałą, ale nie dożywotnią odporność, podobnie jak szczepienie.

Dorosłym zaleca się szczepienie przeciwko krztuścowi wraz ze szczepieniem przeciwko błonicy i tężcowi co 15 lat.

Szczepienie przeciwko krztuścowi w ciąży - tak czy nie?

Bardzo często to matka zaraża noworodka krztuścem.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca obecnie szczepionkę przeciw krztuścowi i szczepionkę komórkową każdej przyszłej matce, która nie została ponownie zaszczepiona zgodnie z dostępnym harmonogramem szczepień.

Powinna to zrobić nie później niż 3 tygodnie przed planowanym porodem.

Decyzja jest dobrowolna i powinna być poprzedzona dokładną konsultacją z ginekologiem/położnikiem.

Krztusiec w liczbach

• 10 lat to czas, przez jaki szczepionka chroni nas przed krztuścem (wymagane jest ponowne szczepienie).
• 100 dni może trwać krztusiec (tzw. "kaszel 100-dniowy")
• 95% noworodków nie ma prawie żadnych przeciwciał od matki.
• 87% wszystkich zgonów spowodowanych krztuścem dotyczy dzieci poniżej 1. roku życia.
• 75% przypadków krztuśca u dzieci jest spowodowanych przez krewnych, którzy są nieświadomie zarażeni.
• 1 źródło (człowiek jest jedynym źródłem zakażenia)