Leczenie obrzęku mózgu, leki i zabiegi chirurgiczne

Leczenie obrzęku mózgu koncentruje się na leczeniu przyczyny i innych zagrażających życiu powikłań. Obejmuje ono hiperwentylację, osmoterapię, leki moczopędne, kortykosteroidy i dekompresję chirurgiczną.

Leczenie obrzęku mózgu ma dwa cele: zapobieganie dalszym uszkodzeniom spowodowanym przez obrzęk mózgu i naprawianie uszkodzeń już spowodowanych przez obrzęk ciśnieniowy.

Korekta początkowych i utrzymujących się uszkodzeń obejmuje korektę zaburzeń metabolicznych, kontrolę nadciśnienia tętniczego, usunięcie zmian wewnątrzczaszkowych lub przetoczenie wodogłowia, w zależności od przyczyn obrzęku mózgu.

Osmoterapia

Najszybszym i najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia objętości wody w tkankach i mózgu jest osmoterapia.

Terapia osmotyczna ma na celu usunięcie wody z mózgu za pomocą gradientu osmotycznego, a także zmniejsza lepkość krwi. Zmiany te zmniejszają ciśnienie wewnątrzczaszkowe i zwiększają przepływ krwi przez mózg.

Najczęściej stosowanym środkiem osmotycznym jest mannitol. Nie wszystkie mechanizmy, dzięki którym mannitol obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe są jeszcze jasne.

Uważa się, że mannitol zmniejsza całkowitą objętość mózgu poprzez zmniejszenie zawartości wody i zmniejsza objętość krwi poprzez zwężenie naczyń krwionośnych.

Mannitol może również poprawiać perfuzję mózgową poprzez zmniejszenie gęstości lub zmianę stosunku czerwonych krwinek do osocza we krwi. Wreszcie, mannitol może mieć również działanie ochronne przed biochemicznym uszkodzeniem mózgu.

Najwłaściwsze jest podawanie mannitolu w niższych dawkach. W ten sposób uzyskuje się wystarczający efekt. Mniejsze jest również prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań hiperosmolarnych, które zgłaszano przy częstym podawaniu wysokich dawek.

Długotrwałe podawanie mannitolu ma skutki uboczne, takie jak zaburzenia równowagi elektrolitowej. Skutki uboczne mogą przeważać nad korzyściami i powinny być uważnie monitorowane.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem otrzymującym mannitol wymaga starannego monitorowania elektrolitów, całkowitego bilansu płynów i monitorowania rozwoju powikłań sercowo-płucnych, a także badania neurologicznego.

Leki moczopędne

Działanie osmotyczne np. mannitolu może być przedłużone przez zastosowanie diuretyku. Takim diuretykiem jest np. furosemid.

Nadmiar płynu, który jest uwalniany z tkanek mózgu, jest szybko eliminowany z organizmu przez te środki.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy zmniejszają ciśnienie wewnątrzczaszkowe, szczególnie w przypadku obrzęku naczynioruchowego.

Mają korzystny wpływ na naczynia krwionośne. Są mniej skuteczne w obrzęku cytotoksycznym. Nie są zalecane w leczeniu obrzęku pochodzenia wtórnego, np. udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego.

Są bardzo skuteczne w obrzękach spowodowanych przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz w ostrym bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych pod osłoną antybiotyków.

Glukokortykoidy są również często stosowane w leczeniu złośliwych guzów mózgu, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, jako chemioterapia wspomagająca w niektórych nowotworach OUN i okołooperacyjnie w chirurgii mózgu.

Obrzęk wokół guzów mózgu, zwłaszcza wokół przerzutów do mózgu, bardzo szybko i dramatycznie reaguje na leczenie wysokimi dawkami deksametazonu.

Hiperwentylacja

Kontrolowana hiperwentylacja ze sztuczną wentylacją płuc pomaga zmniejszyć podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Mózgowe naczynia krwionośne są najbardziej wrażliwe na zmiany stężenia dwutlenku węgla w tętnicach i zaczynają się zwężać, gdy stężenie dwutlenku węgla spada.

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe zaczyna spadać w ciągu kilku minut od rozpoczęcia hiperwentylacji. Chociaż mechanizmy buforujące płynu mózgowo-rdzeniowego i płynu pozakomórkowego szybko przywracają pH do normalnych wartości dwutlenku węgla, korzystny efekt może potrwać kilka godzin.

Ważne jest, aby sumiennie monitorować efekty wentylacji poprzez analizę gazometryczną krwi i prześwietlenie klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej). Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla nie powinno spaść poniżej 25 mmHg.

W tym momencie samo zwężające naczynia krwionośne działanie hipokarbii (niskiego poziomu dwutlenku węgla) spowoduje niedotlenienie (brak tlenu), a komórki zostaną uszkodzone przez niedokrwienie.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest zalecane w przypadku rozległego obrzęku z zagrażającymi życiu zmianami w mózgu.

Czasowa wentrikulostomia to sztuczne utworzenie komunikacji między komorami mózgu. Wykonuje się ją w celu ułatwienia odpływu lizatu. Stosuje się ją głównie w leczeniu obrzęku w wodogłowiu.

Kraniektomia jest inwazyjnym zabiegiem neurochirurgicznym. Polega na usunięciu części sklepienia czaszki, aby zrobić miejsce dla spuchniętego mózgu i zmniejszyć ciśnienie w czaszce. Usunięta kość jest umieszczana w banku kości. Po skorygowaniu stanu jest ona zwracana pacjentowi.

Procedura ta może szybko zapobiec pogorszeniu się stanu i uratować życie pacjenta.

Chirurgiczne usunięcie zmian odpowiedzialnych za obrzęk mózgu, takich jak guz, również wyleczy obrzęk spowodowany przez te zmiany.

Inne metody leczenia wspomagającego obejmują:

1. Pozakomorowy drenaż płynów, taki jak drenaż komorowo-otrzewnowy. Tworzy to połączenie między komorami mózgu a jamą brzuszną.
2. Unikanie wysiłku i kaszlu, ponieważ zajęcie mięśni brzucha również zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe w czaszce.
3. Wywołanie paraliżu u zaintubowanych pacjentów poprawia tolerancję pacjenta na intubację.
4. Utrzymywanie pozycji z wyprostowaną szyją i uniesioną głową sprzyja lepszemu krążeniu mózgowemu i ułatwia odprowadzanie płynów z głowy.
5. Wywołanie hipotermii, czyli obniżenie temperatury ciała, a tym samym spowolnienie metabolizmu mózgowego. Terapię tę stosuje się tylko przez kilka dni, ponieważ długotrwała hipotermia czyni pacjenta podatnym na infekcje ogólnoustrojowe i niskie ciśnienie krwi.