Ropień mózgu: czym jest i jak się objawia? Dlaczego dochodzi do infekcji mózgu?

Ropień to ubytek w tkance ciała, który jest wypełniony ropą. Jest to choroba zakaźna, która objawia się ograniczonym i zamkniętym stanem zapalnym.

Niektóre rodzaje bakterii, grzybów i pasożytów charakteryzują się zdolnością do tworzenia ropni. Najczęstszymi bakteriami tworzącymi ropnie są gronkowce i paciorkowce.

Ropa to żółto-zielony, gęsty, mętny płyn, który powstaje w wyniku nagromadzenia martwych bakterii, żywych bakterii, martwych białych krwinek i resztek tkanek.

Powstanie ropnia wskazuje na niezdolność organizmu do zniszczenia infekcji, ale jednocześnie organizm jest w stanie przynajmniej powstrzymać stan zapalny. Dlatego ropnie tworzą się szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza jej składnikiem komórkowym.

Ropień mózgu należy do ogniskowych zakażeń wewnątrzczaszkowych.

Ognisko zakaźne znajduje się w tkance mózgowej, gdzie stan zapalny bezpośrednio niszczy miąższ mózgu. Otaczająca tkanka reaguje na stan zapalny i ucisk, tworząc duży obrzęk mózgu.

Obecnie jest to stosunkowo rzadka choroba.

W krajach rozwijających się jest jednak dwukrotnie częstsza i wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność ropnia mózgu wynosi 0-25%. Zależy to od rodzaju patogenu zakaźnego, odporności organizmu i terminowości diagnozy.

Najczęstszą przyczyną ropnia mózgu jest przeniesienie infekcji z pobliskiego miejsca zapalenia. Typowe miejsca pierwotne to zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok wyrostka sutkowatego (zapalenie zatok) i zapalenie zatok.

Mniej powszechnym źródłem zapalenia jest ropień w jamie ustnej, np. w przypadku choroby lub zapalenia zębów i dziąseł.

Jeśli stan zapalny przenika z ucha środkowego i zatok wyrostka sutkowatego, ropień będzie zlokalizowany w płacie skroniowym.

Jeśli stan zapalny wystąpi w zatokach czołowych i węchowych, ropień może powstać w płacie czołowym. Penetracja z zatok przynosowych spowoduje powstanie ropnia w okolicy przysadki mózgowej.

Inną możliwością jest przeniesienie przez krew (drogą krwiopochodną) z odległego ogniska zapalnego. Takim ogniskiem może być proces ropny w płucach lub infekcyjne zapalenie wsierdzia (zapalenie wewnętrznej wyściółki serca i zastawek).

Najbardziej typowymi czynnikami bakteryjnymi, pasożytniczymi i grzybiczymi są:

• Streptococcus
• gronkowce, zwłaszcza Staphylococcus aureus
• Enterokoki
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Promieniowce
• pasożyty Toxoplasma gondii
• od grzybów, zwłaszcza Candida i Aspergilus

Osoby z obniżoną odpornością są najbardziej podatne na powstawanie ropni.

Są to pacjenci z chorobami nowotworowymi, takimi jak hematoonkologia, pacjenci zakażeni wirusem HIV, osoby leczone kortykosteroidami, po przeszczepie tkanek, z cukrzycą, z neutropenią (niską liczbą neutrofili, komórek, które skutecznie zwalczają bakterie), z rozległymi oparzeniami, długotrwałym leczeniem antybiotykami o szerokim spektrum działania lub wcześniaki lub dzieci z wrodzonymi, na przykład wadami serca.

Specyficzną grupą pacjentów są podróżni, którzy pochodzą z endemicznych obszarów świata zarażonych pasożytami. Przyczyną ropnia w tej populacji są larwy tasiemca, ameby, przywry i inne.

Do zakażenia dochodzi poprzez spożycie zakażonej wody lub niedogotowanego mięsa.

Obraz kliniczny obejmuje ogólne objawy obecnej neuroinfekcji:

• 70-80% zgłasza ból głowy
• podwyższoną temperaturę, szczególnie we wczesnych stadiach, gdy ropień nie jest jeszcze całkowicie zamknięty
• nudności
• wymioty
• sztywność karku
• napady padaczkowe
• zaburzenia świadomości
• dezorientacja
• paraliż kończyn lub nerwów twarzowych.

Niektóre specyficzne patogeny wywołują inne typowe objawy.

Przykładem jest aspergiloza mózgowa, w której małe skrzepy krwi tworzą się w naczyniach krwionośnych mózgu, tak że obraz kliniczny przypomina nagły udar. W tym przypadku nie występuje gorączka ani podrażnienie opon mózgowych.

Toksoplazmoza mózgu charakteryzuje się objawami pozapiramidowymi przypominającymi chorobę Parkinsona. Objawy te obejmują różne ruchy mimowolne, drżenie kończyn, sztywność, powolne ruchy, spowolnioną mimikę twarzy, powolną i cichą mowę i inne.

U pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS objawy mogą być początkowo niejasne i pełzające. Obejmują one stopniowo nasilające się bóle głowy, zmiany osobowości, zachowania, brak zainteresowania, senność, gorączkę i utratę masy ciała.

Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym składającym się z triady objawów - gorączki, bólu głowy i deficytu neurologicznego.

Jeśli występuje niedobór odporności, triada ta może nie być w pełni wyrażona. Diagnozę potwierdza się za pomocą badań obrazowych, które są niezbędne w diagnostyce ropnia mózgu.

Przydatna jest tomografia komputerowa mózgu z podaniem jodowego środka kontrastowego. Ropień wygląda jak okrągła, ciemna zmiana ze świetlistym pierścieniem. W pierwszym stadium (zapalenie mózgu) pierścień wokół ropnia może nie być jeszcze widoczny.

Obecność obrzęku mózgu pojawi się jako rozległe zaciemnienie tkanki mózgowej. Jeśli jest w bardziej zaawansowanym stadium, powoduje ucisk otaczających struktur i może wypchnąć ważne ośrodki mózgowe i komory, które się kurczą.

Obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu daje dokładniejszy obraz ropnia. Może lepiej rozróżnić różne stadia ropnia, które mogą nie być widoczne w tomografii komputerowej. Daje również dobry obraz obrzęku mózgu.

Opcją zaawansowanej diagnostyki jest nakłucie zmiany zapalnej. Stosowana jest ukierunkowana stereotaktyczna aspiracja ropnia, w której pobierana jest próbka ropy. Po analizie mikrobiologicznej oceniany jest czynnik bakteryjny obecny w ropniu. Następnie leczenie antybiotykami może być bezpośrednio ukierunkowane na ten czynnik zapalny.

Nakłucie lędźwiowe w celu usunięcia płynu mózgowo-rdzeniowego jest w tym przypadku przeciwwskazane, a zatem niewłaściwe. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest zwiększone w jamie czaszki przez obecność ropnia i obrzęku. W tym przypadku istnieje ryzyko przepukliny (zwichnięcia) części móżdżku przez dolny otwór czaszki podczas nakłucia lędźwiowego. Takie powikłanie może być śmiertelne.

W diagnostyce różnicowej najważniejsze jest wykluczenie innych procesów ekspansywnych zachodzących w jamie czaszki.

Bierze się pod uwagę guzy mózgu, takie jak glejak lub przerzuty z pierwotnego nowotworu, toksoplazmozę, krwiak podtwardówkowy (krwawienie pod oponą twardą) lub krwotok mózgowy.

Początkowo w miejscu przyszłego ropnia dochodzi do miejscowego zapalenia tkanki mózgowej - zapalenia mózgu.

W okresie od kilku dni do kilku tygodni komórki mózgu w centrum tego miejscowego stanu zapalnego stopniowo obumierają. Śmierć (martwica) powoduje, że stała tkanka zamienia się w płynną masę. Proces ten nazywany jest zapaścią.

Komórki odpornościowe w mózgu, astroglej i fibroblasty, reagują na tę zmianę, gromadząc się wokół stanu zapalnego i martwicy. Komórki te ograniczają stan zapalny i tworzą błonę wokół zmiany, która może mieć kilka milimetrów grubości.

W ten sposób powstaje dojrzały ropień.

Wewnątrz ropnia znajduje się płyn składający się z martwych komórek mózgu, bakterii i białych krwinek.

Przebieg obrazu klinicznego może być różny, od łagodnych objawów po dramatyczną infekcję z wysoką temperaturą i poważnymi objawami neurologicznymi.

Te różnice w przebiegu wynikają z faktu, że pacjenci z obniżoną odpornością nie reagują klasycznie na stan zapalny. Nawet przy rozległej infekcji mogą nie mieć podwyższonej temperatury.

Jednak nawet zdrowe osoby mogą nie mieć w pełni wyrażonego zespołu zapalnego w przypadkach, gdy ropień jest dobrze ograniczony i oddzielony od otaczającej tkanki.

Inne procesy ropne w czaszce

Każdy zakaźny, zapalny i ekspansywny proces wewnątrz czaszki jest niebezpieczny pod względem rozwoju ciężkiego neurologicznego obrazu klinicznego.

Ropniak podtwardówkowy

Jest to ropny proces płaszcza, który naciska na mózg. Ropa gromadzi się między oponą twardą a pajęczynówką. W tej przestrzeni między nimi znajduje się rzadka tkanka łączna, która umożliwia rozprzestrzenianie się infekcji na dużych obszarach i na znaczną odległość.

U około połowy pacjentów zakażenie przenosi się z ropnego zapalenia zatok, zwłaszcza z zatoki czołowej, ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego.

Rzadko może wystąpić jako powikłanie urazu z uszkodzeniem czaszki, po operacji neurochirurgicznej lub w ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.

Obraz kliniczny może być dwojaki.

W ostrym przebiegu pacjent ma wysoką gorączkę, silny ból głowy i objawy szybko rosnącego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Obecne są:

• pozytywne zjawiska oponowe z podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych
• senność
• dezorientacja
• utrata przytomności do śpiączki
• polio
• drgawki
• zaburzenia równowagi
• drżenie kończyn
• zaburzenia mowy

Jeśli ropniak podtwardówkowy rozwija się po urazie lub operacji neurochirurgicznej, jego przebieg jest wolniejszy i bardziej pełzający - od podostrego do przewlekłego. Między operacją lub urazem a wystąpieniem objawów ropniaka może upłynąć do 19 dni.

Ropień zewnątrzoponowy

Powstaje z tej samej przyczyny i w podobnym mechanizmie jak ropniak podtwardówkowy, ale w tym przypadku stan zapalny nie przekracza opony twardej. Utrzymuje się powyżej opony twardej i poniżej kości czaszki. Ten ropny proces wewnątrzczaszkowy jest bardziej zlokalizowany i mniej dotkliwy niż ropniak podtwardówkowy.

Objawy kliniczne nie są specyficzne i często pokrywają się z objawami ostrego zapalenia zatok lub zapalenia ucha (zapalenie zatok i zapalenie ucha środkowego).

Najbardziej typowym objawem jest ból głowy, ale początkowo nie wskazuje on na poważną infekcję w czaszce. Powolny początek istotnych objawów wynika również z faktu, że opona twarda skutecznie chroni powierzchnię mózgu.

Nierzadko ropień nadtwardówkowy jest diagnozowany dopiero wtedy, gdy jego powikłaniami są ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropień mózgu.

Procedura diagnostyczna jest taka sama w przypadku ropnia podtwardówkowego i ropnia nadtwardówkowego. Złotym standardem jest tomografia komputerowa mózgu z podaniem środka kontrastowego oraz rezonans magnetyczny mózgu.

Zaletą skanowania MRI jest możliwość odróżnienia tych ropnych procesów od jałowych złogów i krwotoku.

Terapia obejmuje długotrwałe leczenie antybiotykami, trwające 3-6 tygodni, oraz zabieg chirurgiczny lub drenaż.

Około 5-7% pacjentów umiera z powodu tej poważnej neuroinfekcji. Rokowanie jest szczególnie złe dla pacjentów z zaburzeniami świadomości i drgawkami. Około ⅓ pacjentów ma trwałe następstwa po pokonaniu infekcji, które obejmują padaczkę lub resztkowy paraliż kończyn.