Tężec: Jakie są przyczyny zakażenia i objawy?

Tężec jest chorobą zakaźną, która atakuje przede wszystkim układ nerwowy.

W przeszłości ta podstępna choroba znajdowała się na szczycie listy śmiertelności, zwłaszcza wśród noworodków i niemowląt.

Dzięki aktywnej immunizacji tężec został prawie całkowicie wyeliminowany, jednak w rzadkich przypadkach, w wypadkach i urazach, zwłaszcza na wsi, może nadal występować w dzisiejszym nowoczesnym świecie.

Tężec jest chorobą układu nerwowego wywoływaną przez toksynę produkowaną przez bakterię Clostridium tetani.

Jest to jedna z najczęstszych śmiertelnych chorób zakaźnych na świecie.

Niehigieniczne porody, nieleczone aborcje, niewystarczająca immunizacja matek i nieodpowiednia pielęgnacja głębokich ran wyjaśniają większość przypadków tężca u noworodków i dorosłych w krajach rozwijających się.

Ponadto klimat i pH gleby w tropikach mogą przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania czynnika wywołującego chorobę, Clostridium tetani.

Naturalna odporność w nieszczepionych społecznościach wynosi około 30% i wzrasta wraz z wiekiem. Częstość występowania infekcji i śmiertelność po okresie noworodkowym jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet.

Głównymi objawami zatrucia są przede wszystkim dysfunkcje nerwowo-mięśniowe, objawiające się skurczami mięśni wywołanymi przez egzotoksynę tężcową, tetanospazminę.

Tężec może objawiać się w jednej z czterech postaci klinicznych:

• Uogólniony
• miejscowy
• głowowy
• noworodkowy

Clostridium tetani to Gram-dodatnia, beztlenowa bakteria w kształcie pręcika, która ma zdolność do tworzenia tak zwanych przetrwalników końcowych. To właśnie ta zdolność do tworzenia przetrwalników nadaje bakterii charakterystyczny mikroskopijny kształt pręcika. Jest to również powód jej ekstremalnej odporności.

Przetrwalniki są odporne na ciepło i środki antyseptyczne. Mają zdolność utrzymywania się w tkankach przez wiele miesięcy.

Przetrwają lata w glebie i można je również znaleźć w kurzu domowym, soli, słodkiej wodzie, odchodach zwierząt, a nawet w skażonej heroinie.

Wrotami zakażenia C. tetani są zazwyczaj urazy skóry spowodowane przez rany kłute lub zadrapania, głębokie nakłucia, oparzenia i siniaki.

W niektórych przypadkach nie można zidentyfikować wyraźnego punktu wejścia infekcji. W takich przypadkach źródłem zakażenia może być przewód pokarmowy, zapalenie migdałków, uraz ucha lub skażona szczepionka, surowica lub transfuzja.

Około 50% przypadków tężca ma związek z wypadkiem.

Około 20% zakażonych urazów jest spowodowanych nieznaną przyczyną, a w 5% nie można zidentyfikować źródła zakażenia.

Gdy zarodniki dostaną się do tkanek, przekształcają się w żywą formę Clostridium tetani. Namnażają się i wytwarzają tetanospazminę. Toksyna dostaje się do nerwów obwodowych i przechodzi przez nie do ośrodkowego układu nerwowego.

Drugim sposobem rozprzestrzeniania się toksyny w organizmie są limfocyty.

Tetanospasmina działa zarówno na ośrodkowy, jak i obwodowy układ nerwowy. Działa poprzez dysregulację neuroprzekaźników w połączeniach nerwowych, tj. synapsach.

Efektem jest brak impulsów hamujących, co objawia się charakterystycznymi drgawkami, napadami drgawkowymi i przewagą współczulnego komponentu autonomicznego układu nerwowego.

Pacjent pozostaje w pełni przytomny, ponieważ toksyna nie wpływa na stan psychiczny ani świadomość.

Dodatkowa aktywność tetanospazminy została wykryta w neurokrążeniowym, neuroendokrynnym i autonomicznym układzie nerwowym.

Po związaniu toksyny z tkanką nie można jej oddzielić ani zneutralizować antytoksyną tężcową. Antytoksyna może jedynie zapobiegać dalszemu wiązaniu nadal wolnej toksyny krążącej w OUN.

Tężec może mieć do 4 postaci klinicznych. W zależności od tego, jak się objawia, jego objawy i przebieg różnią się.

Tężec uogólniony

Tężec uogólniony jest najczęstszą postacią kliniczną tężca. Może wystąpić po stosunkowo niewielkich urazach.

Pacjenci z tą postacią tężca doświadczają tonicznego skurczu mięśni szkieletowych i sporadycznych intensywnych skurczów mięśni.

Skurcze i okresowo nawracające spazmatyczne skurcze mięśni tworzą typowy obraz kliniczny choroby:

• opisthotonus (wygięcie całego ciała do tyłu)
• sztywność karku
• trismus (spazmatyczne skurcze mięśni żucia)
• risus sardonicus (spazmatyczny skurcz mięśni policzkowych, jakby w uśmiechu)
• płytka sztywność brzucha
• okresy duszności (bezdechu) spowodowane silnym skurczem klatki piersiowej i strun głosowych lub mięśni gardła
• niezdolność do połykania (dysfagia).

Początek tych objawów może być szybki i podstępny.

Typowymi początkowymi objawami są bolesne skurcze, szczękościsk, trudności w połykaniu, jednostronna lub obustronna sztywność szyi i innych grup mięśni, takich jak klatka piersiowa lub brzuch, które występują w około 50% przypadków.

W miarę postępu choroby dochodzi do zajęcia innych grup mięśni. Jednym z najpoważniejszych objawów jest występowanie skurczów mięśni przykręgosłupowych (mięśni wokół kręgosłupa). Skurcze prowadzą do ciężkiego opisthotonos, czyli wygięcia ciała w kształcie łuku.

U małych dzieci skurcze są tak silne, że stopy mogą dotykać głowy. W tej sytuacji często dochodzi również do złamań kręgów.

Skurcze tężcowe utrzymują się przez kilka dni, obejmując coraz więcej grup mięśni. Stan pacjenta znacznie się pogarsza. Oprócz złamań kręgów dochodzi również do złamań innych kości, w tym krwawienia do mięśni.

Nawet niewielkie bodźce, w tym światło, przeciągi, dźwięki (np. głosy) i lekki dotyk, mogą wywoływać i nasilać skurcze. Skurcze te są bardzo bolesne. Mogą wpływać na wszystkie mięśnie, które kontrolujemy siłą woli, a także na mięśnie, które angażujemy automatycznie, takie jak mięśnie krtani.

Wtedy choroba staje się naprawdę śmiertelna.

Objawy nadaktywności autonomicznego układu nerwowego objawiają się we wczesnych stadiach jako drażliwość, niepokój, pocenie się i tachykardia.

W późniejszych stadiach choroby występuje nadmierna potliwość, zaburzenia rytmu serca, zmienne nadciśnienie lub niedociśnienie i gorączka. Szczególnie niebezpieczne są epizody spowolnienia akcji serca (bradykardia) i niskiego ciśnienia krwi (niedociśnienie). Ich połączenie może prowadzić do zatrzymania akcji serca.

Pacjenci z powikłaniami sercowo-naczyniowymi muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej terapii, gdzie dostępne jest wsparcie oddechowe ze sztuczną wentylacją płuc i paraliżem terapeutycznym.

Drgawki i powikłania sercowo-naczyniowe występują najczęściej w pierwszym tygodniu choroby i ustępują powoli w ciągu kolejnych 2-4 tygodni.

Tężec miejscowy

Tężec miejscowy jest stosunkowo rzadkim objawem tężca. Występuje, gdy krążąca antytoksyna zapobiega rozprzestrzenianiu się toksyny w organizmie, ale nie wystarcza do zatrzymania miejscowego wchłaniania toksyny w miejscu rany.

Rezultatem jest długotrwały, uporczywy i bolesny skurcz mięśni w miejscu rany, który może trwać do kilku tygodni.

Tężec kefaliczny

Tężec głowowy jest również rzadkim objawem tężca.

Powstaje w wyniku urazów głowy i szyi, a zatem wpływa tylko na nerwy czaszkowe. Każdy z nerwów czaszkowych może być dotknięty, samodzielnie lub w połączeniu. Najczęstszym nerwem jest VII nerw czaszkowy, nervus facialis, który unerwia mięśnie twarzy.

Pacjenci cierpią na dysfagię, szczękościsk i miejscowe neuropatie czaszkowe.

Tężec głowowy może poprzedzać postać uogólnioną lub występować tylko w izolacji.

Tężec noworodkowy

Tężec noworodkowy często występuje u dzieci urodzonych naturalnie (dopochwowo) przez matki, które nie były szczepione.

Niewystarczająca immunizacja matek i niewłaściwe praktyki porodowe są odpowiedzialne za wysoką częstość występowania tej choroby w krajach rozwijających się.

Niektóre grupy etniczne stosują nieaseptyczne praktyki pielęgnacji ran i pępowiny. Często pozostawiają pępowinę do wyschnięcia i obumarcia lub nakładają na pępowinę błoto, masło, odchody itp.

Ta postać tężca zwykle pojawia się u niemowląt w ciągu 14 dni od urodzenia i objawia się drgawkami, drżeniem mięśniowym, sztywnością, opistotonią i drgawkami.

Śmiertelność jest wysoka.

Niemowlęta najczęściej umierają z powodu powiązanych powikłań, takich jak krwotok do ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie płuc, krwotok płucny i skurcze krtani z niemożnością oddychania i zadławieniem.

Tężec jest najczęściej diagnozowany na podstawie typowego obrazu klinicznego.

Test szpatułkowy jest prostym testem, który może być stosowany jako test diagnostyczny. W tym teście szpatułka jest wkładana do jamy ustnej tak, że tylna krawędź szpatułki dotyka ściany krtani. Jeśli tężec jest obecny, dotknięcie szpatułki powoduje odruchowy skurcz mięśni żucia, w szczególności mięśni żwaczy.

Specyficzna diagnoza tężca za pomocą testów laboratoryjnych jest trudna. Obecnie nie ma dostępnego testu, który jednoznacznie potwierdziłby lub wykluczył diagnozę. Stosowane są tylko testy wykluczające inne rodzaje zatrucia.

Morfologia krwi jest w większości przypadków prawidłowa, parametry płynu mózgowo-rdzeniowego są prawidłowe, a elektroencefalogram i elektromiogram są fizjologiczne lub tylko nieznacznie i niespecyficznie nieprawidłowe.

Wyniki badań mikroskopowych mogą wykazywać charakterystyczne Gram-dodatnie pałeczki z końcowymi zarodnikami. Takie pozytywne wyniki badań mikroskopowych występują u jednej trzeciej pacjentów.

Ważna jest ocena ciężkości choroby. Wczesne rozpoznanie objawów ostrzegawczych ciężkiego przebiegu może pomóc we właściwym czasie konieczności zabezpieczenia dróg oddechowych.

Pierwszym krokiem jest określenie długości okresu inkubacji (od urazu do pierwszego wystąpienia drgawek), który jest odwrotnie proporcjonalny do ciężkości choroby.

Tężec nabyty przez zakażenie z macicy, pępowiny, głowy i szyi ma gorsze rokowanie. Wysoka śmiertelność jest również związana z przenoszeniem zakażenia przez wstrzyknięcie domięśniowe i wstrzyknięcie heroiny.

Diagnostyka różnicowa obejmuje wykluczenie tych diagnoz:

• ropnie okołomigdałkowe, ropnie okołomigdałkowe i infekcje zębów, które mogą objawiać się jedynie szczękościskiem i dysfagią
• poliomyelitis i innych form wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia, które powodują zmianę świadomości (tężec nie powoduje zmiany świadomości)
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (w tym wścieklizna) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które mogą powodować sztywność karku, ale także zmianę świadomości
• porażenie Bella, które wpływa tylko na VII nerw czaszkowy
• tężyczka hipokaliemiczna, diagnozowana na podstawie niskiego poziomu wapnia w surowicy krwi
• zatrucie strychniną (trutką na szczury) diagnozowane na podstawie badań toksykologicznych surowicy, moczu i tkanek
• złośliwy zespół neuroleptyczny, w którym pacjenci mają zmieniony stan psychiczny
• sepsa
• drgawki w innych chorobach

Przebieg choroby zależy od wieku i współistniejących chorób pacjenta.

Okres inkubacji wynosi zwykle 3-14 dni po urazie.

U nawet jednej trzeciej pacjentów nie można wykazać żadnego niedawnego urazu, np. uraz może być zbyt błahy lub zakażenie jest nietypowe, np. rzadkie zakażenie skóry, zębów, uszu, poronienie lub zakażone wstrzyknięcie domięśniowe.

Pełny przebieg tężca trwa zwykle od 14 do 28 dni.

Czas trwania i przebieg tężca zależą od miejsca i ilości związanej toksyny. Nasilenie objawów klinicznych może być różne i zależy przede wszystkim od ilości toksyny, która dostała się do OUN.

Objawy postępują i rozwijają się do 14 dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Nasilenie tych objawów jest związane z okresem inkubacji i czasem między pierwszym objawem a wystąpieniem drgawek. Im dłuższy odstęp, tym łagodniejszy przebieg kliniczny choroby.

Ponadto choroba może mieć łagodniejszy przebieg u osób z wcześniejszym poziomem przeciwciał przeciwtężcowych.

Prognoza

Śmiertelność z powodu tężca uogólnionego na całym świecie wynosi od 45 do 55%. Około 1% pacjentów umiera z powodu miejscowej postaci tężca, a ponad 60% niemowląt umiera z powodu zakażenia noworodków.

Złe rokowanie choroby spodziewane jest u pacjentów, u których odstęp pomiędzy urazem a wystąpieniem szczękościsku jest krótszy niż 7 dni lub u których progresja szczękościsku następuje w czasie krótszym niż 3 dni.

Po skutecznym wyleczeniu tężca nie obserwuje się trwałych następstw neurologicznych, jednak pacjenci zgłaszają sztywność mięśni podczas rekonwalescencji, która trwa kilka miesięcy.

Zapobieganie

Skuteczne zapobieganie tężcowi w ranach i oparzeniach obejmuje 3 podstawowe zasady:

1. Krytyczna ocena zanieczyszczenia rany, szczególnie w przypadku podejrzenia zanieczyszczenia gleby odchodami zwierzęcymi.
2. staranne oczyszczanie ran i inne aseptyczne zabiegi na ranach
3. czynne i bierne uodpornienie osoby zranionej przeciwko tężcowi przed zranieniem