Wrzód trawienny: czym jest, jak się objawia i jak wygląda?

Owrzodzenie kości piszczelowej (ulcus cruris) definiuje się jako przewlekłą ranę, która rozciąga się na różne głębokości w głąb skóry i struktur podskórnych.

Dotykają one około 3-5% populacji, przy czym kobiety są bardziej narażone na tę chorobę niż mężczyźni.

Co to jest rana przewlekła?

Rana przewlekła jest definiowana jako przerwanie ciągłości powierzchni skóry, integralności ciała, zmiana struktury anatomicznej i związanej z nią funkcji skóry. Czas gojenia jest zwykle dłuższy niż 6 tygodni. Może powstać z każdej rany.

Do ran przewlekłych należą:

• owrzodzenia kości piszczelowej
• owrzodzenia cukrzycowe
• odleżyny
• rozległe oparzenia
• kikuty po amputacji

Wielu z nas uważa, że jest to choroba, na którą cierpią tylko osoby starsze, ale może ona dotknąć również młodszych pacjentów.

W grupie wiekowej powyżej 70 lat występuje u około 4 do 5% populacji. W przypadku młodszej grupy wiekowej na tę chorobę cierpi około 1% osób.

Wrzody duru brzusznego znacznie obniżają jakość życia pacjenta, są nie tylko problemem zdrowotnym, ale także znacząco wpływają na społeczne, ekonomiczne i psychologiczne aspekty życia.

W przypadku młodszych grup wiekowych choroba jest przyczyną długotrwałej niezdolności do pracy. W niektórych przypadkach pacjenci nie są w stanie wykonywać swoich pierwotnych zawodów. Czasami jest przyczyną niepełnosprawności.

Leczenie owrzodzeń kości piszczelowej jest długotrwałe i wymagające ekonomicznie. Ustalenie przyczyny choroby ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia.

Przyczyny powstawania owrzodzeń kości piszczelowej są różnorodne, z tego powodu określa się je mianem choroby polietiologicznej.

Wystąpienie owrzodzenia zależy od wielu czynników, takich jak otyłość, wiek, wrodzone predyspozycje, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zakrzepica, leczenie hormonalne i styl życia.

Owrzodzenia pochodzenia żylnego stanowią największą część spektrum etiologicznego (85%). Około 10% to owrzodzenia pochodzenia tętniczego. Pozostałe 5% owrzodzeń ma inne przyczyny.

W poniższej sekcji opiszemy różne przyczyny choroby:

Przyczyny zewnętrzne

1. Owrzodzenia spowodowane czynnikami fizycznymi

• Owrzodzenia pourazowe - występują jako konsekwencja skomplikowanych złamań nóg. W większości przypadków wiążą się z dużą utratą tkanek, martwicą tkanek. Towarzyszą im objawy infekcji.
• Owrzodzenia pochodzenia termicznego - są objawem oparzeń III i IV stopnia. Powstają po oddzieleniu się czarno-brązowych wyrostków. Powielają pierwotny zakres martwicy.
• Owrzodzenia pochodzenia zimnego - słabo gojące się owrzodzenia w II stopniu odmrożenia dotyczą głównie obwodowych części kończyn. Pojawiają się dopiero po pewnym okresie utajenia.
• Owrzodzenia uciskowe (odleżynowe) - występują w miejscach poddawanych zwiększonemu uciskowi. Miejscowe niedokrwienie skóry powoduje powstawanie na zaczerwienionych obszarach martwiczych pęczków, które stopniowo przekształcają się w owrzodzenia.

2. Owrzodzenie spowodowane przyczynami chemicznymi

Chemiczne przyczyny owrzodzeń obejmują kwasy, nawozy sztuczne, ekstrakty roślinne, leki i środki dezynfekujące.

W miejscu kontaktu z chemikaliami pojawia się stan zapalny, który prowadzi do śmierci tkanki. Na przykład martwica koagulacyjna (śmierć tkanki) jest powodowana przez stężone zasady. Kwasy powodują martwicę koagulacyjną.

3. Owrzodzenie pochodzenia zakaźnego

Choroby, które mogą skutkować owrzodzeniem kości piszczelowej, obejmują różycę, gruźlicę, grzybice, trąd, kiłę w stadium III, półpasiec i inne.

4. Owrzodzenie powierzchowne

Przyczyną tego typu mogą być substancje chemiczne, które palą skórę. Prowokatorem choroby może być również przyczyna fizyczna, na przykład oparzenie papierosem.

Przyczyny wewnętrzne

1. Owrzodzenie żylne

Owrzodzenia żylne są najczęstsze (około 85%). Dotykają około 1% populacji. Są uważane za najpoważniejsze powikłanie skórne przewlekłej niewydolności żylnej.

Flebotromboza jest powszechnie uważana za ważny czynnik ryzyka rozwoju zmian skórnych i owrzodzenia kości piszczelowej. Zmiany te są określane jako zespół pozakrzepowy.

Czym jest przewlekła niewydolność żylna, jak się objawia, czy wiąże się z ryzykiem?

2. Owrzodzenie tętnicze

Jest wynikiem choroby tętnic obwodowych kończyn dolnych. Rozległość zmian naczyniowych determinuje wielkość i szybkość rozprzestrzeniania się owrzodzenia.

Na ścianach naczyń pojawiają się blaszki miażdżycowe, mikrozakrzepy, zwłóknienia i zwapnienia. Następnie światło tętnicy zwęża się, co prowadzi do przewlekłego niedokrwienia i śmierci tkanek.

Czym jest choroba tętnic obwodowych?

Termin choroba tętnic obwodowych odnosi się do grupy chorób, które ostatecznie skutkują zmniejszonym przepływem krwi przez kończyny. Może występować samodzielnie lub w połączeniu z innymi chorobami.

3. Owrzodzenie limfatyczne

Pierwotny i wtórny obrzęk limfatyczny nóg objawia się rozległymi obrzękami. Miękkie obrzęki stopniowo przekształcają się w twarde. Mają one objawy hiperkeratotyczne i obrzęki brodawkowate.

W wyniku upośledzenia funkcji włókien nerwowych regulujących metabolizm tkanek powstają duże owrzodzenia z silną wydzieliną.

4. Owrzodzenie hematopatogenne

Ten typ owrzodzeń związany jest z zaburzeniami składników krwi (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi, białek osocza).

Do głównych przyczyn owrzodzeń należą

• niedokrwistość
• choroby mieloproliferacyjne - trombocytemia (nadmiar płytek krwi we krwi)
• dysproteinemia (makroglobulinemia, mikroglobulinemia, krioglobulinemia)
• plamica małopłytkowa

5. Owrzodzenie w zaburzeniach krzepnięcia

Zakłócenie równowagi między śródbłonkiem naczyniowym a hemostazą wewnętrzną prowadzi do poważnych zmian w układzie krzepnięcia krwi.

Może również powodować zaburzenia dyfuzji i metabolizmu, powodując zmiany leżące u podstaw rozwoju owrzodzenia kości piszczelowej.

6. Owrzodzenie w zaburzeniach metabolicznych

Przyczyny metaboliczne, które mogą wywoływać miejscową martwicę, obejmują cukrzycę, nagromadzenie substancji wytwarzanych w organizmie (kwas moczowy) i metabolizowane substancje obce (leki).

7. Owrzodzenia neuropatyczne

Występują głównie w neuropatii cukrzycowej, neuropatii alkoholowej, trądzie, niedoborze witaminy B1 i polineuropatii.

8. Zapalenie naczyń

Zapalenienaczyń nie jest częstą przyczyną rozwoju owrzodzenia kości piszczelowej. Wrzodziejące zapalenie naczyń jest spowodowane różnymi lekami, infekcjami, pokarmem lub chorobami ogólnoustrojowymi.

9. Guzy wrzodziejące

Jedną z przyczyn owrzodzenia kości piszczelowej może być rozpad guza. Do najczęstszych nowotworów, które powodują owrzodzenie kości piszczelowej, należą podstawiak, czerniak, mięsak Kaposiego, naczyniakomięsak i rak kolczystokomórkowy.

10. Owrzodzenia mieszane

Mieszane owrzodzenia kości piszczelowej są dość powszechne. Mogą być spowodowane przez dwie lub więcej przyczyn. Najczęstszą kombinacją są mieszane owrzodzenia kości piszczelowej z przyczyn tętniczych i żylnych.

Wrzody mogą różnić się kształtem i głębokością. Dno wrzodu może być czarne, żółto-szaro-zielone (tkanka martwicza), żółte (ropa) lub jaskrawoczerwone (tkanka ziarninująca). Czasami mogą być bardzo bolesne.

Poniższe objawy wskazują na prawdopodobieństwo ich wystąpienia:

• obrzęk
• zwiększone ciśnienie powyżej kostki
• brązowe przebarwienia skóry
• lipodermatosclerosis - powoduje, że skóra, zwłaszcza w okolicy łydki, staje się twarda, nieelastyczna i może przybierać kolor czerwony lub brązowy
• biały zanik skóry

Najczęstszym powikłaniem choroby jest alergia kontaktowa, która powstaje w wyniku nadmiernego stosowania leków miejscowych lub wtórnej infekcji.

W poniższej sekcji opiszemy najczęściej występujące owrzodzenia kości piszczelowej:

1. Owrzodzenia żylne

Typową lokalizacją owrzodzeń żylnych są podudzia. Rozwój owrzodzeń żylnych trwa latami. Pacjenci zgłaszają, że odczuwają ucisk i łagodny ból po dłuższym staniu. Może również wystąpić uczucie ciężkości nóg i nocne skurcze.

Podstawowe cechy obejmują:

• nieregularny kształt
• brązowa pigmentacja wokół owrzodzenia
• normalny puls w stopie

2. Wrzody tętnicze

Owrzodzenia tętnicze występują głównie w obszarach ciała narażonych na niewielkie urazy (na przykład dystalne połączenia palców). U pacjentów leżących mogą pojawić się w obszarach narażonych na nacisk (pięty, kostki).

Podstawowe cechy owrzodzeń tętniczych obejmują

• stosunkowo regularny kształt
• zanikowa, blada skóra wokół owrzodzenia
• słaby puls w stopie

W poniższej sekcji opiszemy etapy badania.

W pierwszym etapie lekarz koncentruje się na dokładnym wywiadzie lekarskim, a następnie przeprowadza badanie fizykalne.

Aspexia (badanie wzrokowe) kończyn służy do wykrywania zmian troficznych (sucha, błyszcząca powierzchnia, pęknięcia w obszarach podeszwowych, stan paznokci troficznych). Palpacja służy do wykrywania pulsacji obwodowych.

Badania instrumentalne, laboratoryjne i histopatologiczne pomagają ustalić dokładną przyczynę choroby. Badanie histopatologiczne jest stosowane w praktyce głównie w celu wykluczenia nowotworowej etiologii choroby.

Metody badania obejmują:

• badanie sonograficzne (USG)
• flebografia (wenografia) - inwazyjna procedura obrazowania stosowana do wizualizacji żył
• flebografia izotopowa
• arteriografia - badanie rentgenowskie tętnic
• limfoscyntygrafia - badanie izotopowe układu limfatycznego.

Dodatkowe badania obejmują badania mikrobiologiczne i mykologiczne.

Choroba ma przewlekły przebieg z nawrotami. Nawroty występują w 6 do 15% przypadków w ciągu jednego roku. 50% owrzodzeń goi się w ciągu 4 miesięcy. Około 20% owrzodzeń goi się w ciągu dwóch lat.

Gojenie owrzodzenia kości piszczelowej przebiega w trzech fazach:

1. Faza wysiękowa (zapalna, oczyszczająca)

Faza ta charakteryzuje się złożoną reakcją obronną organizmu. Celem organizmu jest oczyszczenie rany. Rozwija się stan zapalny, charakteryzujący się obrzękiem, zaczerwienieniem, bólem i podwyższoną temperaturą dotkniętego obszaru.

Rozszerzenie naczyń krwionośnych (wazodylatacja), zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych i działanie czynników chemotaktycznych prowadzą do migracji neutrofili i makrofagów do miejsca rany.

Jednocześnie wydzielane są mediatory stanu zapalnego, cytokiny, czynniki wzrostu i inne czynniki chemotaktyczne, które aktywują komórki potrzebne do gojenia.

Czym są czynniki chemotaktyczne?

Czynniki chemotaktyczne (chemotaksyny) definiuje się jako komórki, które przyciągają neutrofile, makrofagi i limfocyty T lub inne komórki zapalne do miejsca, w którym rozwija się reakcja zapalna.

Podczas przebiegu reakcji zapalnej różne czynniki chemotaktyczne są uwalniane w różnych odstępach czasu. Na przykład początkowa faza ostrego zapalenia charakteryzuje się obecnością neutrofili. W późniejszych fazach pojawiają się makrofagi lub limfocyty T.

2. Faza proliferacyjna (ziarninowania)

W tej fazie powstają nowe naczynia krwionośne (neoangiogeneza). Tkanka ziarninowa stopniowo wypełnia ranę. Tworzy się sieć włókien kolagenowych. Sieć ta stanowi podstawę dla późniejszego procesu tworzenia nabłonka.

3. Faza epitelializacji

Faza epitelializacji jest również określana jako końcowa faza gojenia się rany. Komórki warstwy podstawnej migrują na powierzchnię skóry. Jednocześnie przemieszczają się z krawędzi rany do jej środka. Dojrzewanie komórek prowadzi do ostatecznej odbudowy skóry z poszczególnymi warstwami i funkcjami.

Na pomyślny proces gojenia wpływają nie tylko procesy fizjologiczne, ale także wiele czynników. Czynniki, które bezpośrednio wpływają na ranę, nazywane są czynnikami lokalnymi. Czynniki, które odnoszą się do ogólnego stanu zdrowia, nazywane są czynnikami ogólnoustrojowymi.

Na przykład:

• synteza kolagenu - w przypadku niedożywienia, infekcji, cukrzycy, niedotlenienia
• intensywność odpowiedzi zapalnej - choroba autoimmunologiczna, niedobór odporności
• środowisko gojenia - hiperglikemia w cukrzycy, kwasica w niedotlenieniu, wilgotność.

Wiele z tych czynników jest ze sobą powiązanych. Czynniki ogólnoustrojowe będą miały wtórny efekt lokalny, który może mieć negatywny wpływ na proces gojenia.

I odwrotnie, złagodzenie wpływu czynników lokalnych lub ogólnoustrojowych może mieć pozytywny wpływ na proces gojenia się ran.

Z tego powodu w diagnostyce i późniejszym leczeniu musimy zwracać uwagę na wszystkie czynniki, które mogą być związane z raną.

W przypadku owrzodzenia kości piszczelowej proces gojenia jest zaburzony przez wiele czynników miejscowych i ogólnoustrojowych.

Poszczególne czynniki wpływające na proces gojenia zostały wymienione w poniższej tabeli