Zaburzenie depresyjne: jakie są przyczyny i objawy obniżonego nastroju?

Depresja jest poważną chorobą, która dotyka około jedną na dziesięć osób na świecie.

Chociaż istnieje wiele skutecznych leków i opcji psychoterapii, większość pacjentów z depresją pozostaje niezdiagnozowana i nieleczona.

Depresja jest nadal stygmatyzowana jako choroba psychiczna i większość ludzi wstydzi się szukać profesjonalnej pomocy, dlatego jej diagnoza jest często opóźniana.

Konsekwencją nieleczonej w ten sposób depresji jest ryzyko samobójstwa. Nawet 15% pacjentów z depresją decyduje się zakończyć swoje życie w ten sposób.

Czym charakteryzuje się depresja?

Depresja jest poważną i coraz bardziej powszechną chorobą psychiczną. W psychiatrii jest klasyfikowana jako zaburzenie afektywne.

Zaburzenie afektywne oznacza, że opiera się na patologicznie zmienionym nastroju.

Depresja stanowi poważny problem medyczny, ale także społeczny i ekonomiczny.

Wśród chorób psychicznych depresja jest najbardziej rozpowszechniona.

Alarmujące jest to, że nawet 10-15% światowej populacji doświadczy jakiejś formy epizodu depresyjnego przynajmniej raz w życiu. Innym poważnym aspektem zaburzeń depresyjnych jest ich nawrotowość i częsty przewlekły przebieg.

Najpoważniejszą konsekwencją nieleczonych zaburzeń depresyjnych jest ryzyko popełnienia samobójstwa.

Krytycznymi towarzyszami depresji są pogorszenie lub rozwój poważnych chorób somatycznych, takich jak choroby sercowo-naczyniowe, gastroenterologiczne lub neurologiczne.

Depresja charakteryzuje się również absencją, czyli nieobecnością w pracy. Występuje również zjawisko prezenteizmu, polegające na tym, że osoba cierpiąca na depresję jest obecna w pracy, ale jej produktywność jest ograniczona do minimum.

Zjawisko to związane jest z negatywnymi konsekwencjami ekonomicznymi choroby.

Ekonomiczne konsekwencje depresji można wyrazić w kategoriach DALY (Disability Adjusted Life Years - lata życia skorygowane niepełnosprawnością). W latach 1990-2016 liczba DALY wzrosła o 50% na całym świecie.

Stawia to depresję w pierwszej dziesiątce chorób, które stanowią znaczące obciążenie ekonomiczne dla społeczeństwa.

Wielu pacjentów pozostaje bez pomocy, ich choroba często nie jest rozpoznawana, a tym samym nie jest leczona.

Depresja jest nadal stygmatyzowana jako zaburzenie psychiczne.

Prawie 60% osób cierpiących na depresję nawet nie szuka pomocy medycznej z obawy przed niedopuszczalnymi opiniami innych, poczuciem wstydu i porażką w życiu osobistym i zawodowym.

Przyczyny zaburzeń depresyjnych nie zostały jeszcze jednoznacznie wyjaśnione. Obecnie zakłada się wieloczynnikowy mechanizm ich powstawania. Istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe.

Niektóre badania naukowe sugerują, że czynniki genetyczne nie mają większego wpływu na rozwój depresji o późnym początku. W rozwoju depresji o wczesnym początku genetyka wydaje się być jedną z kluczowych przyczyn.

Krewni pierwszego stopnia (matka, ojciec) są nawet trzykrotnie bardziej narażeni na rozwój depresji niż ogół populacji.

Depresja rozwija się nawet u osób, u których nie występowała w rodzinie. Fakt ten wskazuje na znaczący wpływ czynników środowiskowych na rozwój tej choroby.

Głównymi czynnikami wywołującymi depresję są traumatyczne wydarzenia i trudności życiowe.

Traumatyczne doświadczenia, takie jak śmierć lub utrata bliskiej osoby, brak wsparcia społecznego, opieka nad ciężko chorą lub niepełnosprawną osobą, problemy finansowe lub konflikty interpersonalne, są dla niektórych osób ogromnym stresorem, który może wywołać depresję.

Pod wpływem stresu emocjonalnego osoby o następujących cechach charakteru są podatne na rozwój depresji:

• uporządkowanie
• sumienność
• opiekuńczość
• skupienie na wydajności
• zależność od intymnych relacji osobistych
• obsesja
• powściągliwość
• dyskrecja
• dominacja

Tak zwane potencjalne biologiczne czynniki ryzyka to choroby przewlekłe, którym często towarzyszy głęboka i przewlekła depresja.

Przykładami są:

• choroby neurodegeneracyjne, takie jak choroba Alzheimera i Parkinsona
• udarniedokrwienny mózgu
• stwardnienie rozsiane
• epilepsja
• choroby onkologiczne
• choroby zakaźne (zapalenie mózgu, zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby, mononukleoza, kiła, gruźlica)
• zwyrodnienie plamki żółtej
• przewlekły ból

Upośledzona regulacja i interakcja między dostępnością neuroprzekaźników, receptorami i wrażliwością prawdopodobnie odgrywają rolę w rozwoju depresji.

Najważniejszym neuroprzekaźnikiem w patogenezie depresji jest serotonina i zaburzenia jej aktywności w ośrodkowym układzie nerwowym.

Inne neuroprzekaźniki odpowiedzialne za rozwój zaburzeń afektywnych to:

• noradrenalina
• dopamina
• glutaminian
• czynnik neurotroficzny BDNF.

Choroba afektywna sezonowa jest formą depresji, która pojawia się jesienią i zimą, a ustępuje wiosną i latem. Ten rodzaj depresji jest również spowodowany zmianami poziomu serotoniny w OUN, ale wahania te wynikają ze zmian rytmów okołodobowych i zmniejszonej ekspozycji na światło słoneczne.

Nie należy zapominać o ryzyku związanym z przyjmowaniem wielu leków lub zwiększonej ilości alkoholu. Leki, które mogą wywoływać zaburzenia depresyjne to m.in:

• acyklowir
• pochodne amfetaminy
• sterydy anaboliczne
• leki przeciwdrgawkowe
• baklofen (po szybkim odstawieniu)
• barbiturany
• benzodiazepiny (po odstawieniu)
• beta-blokery
• klonidyna
• doustne środki antykoncepcyjne
• kortykosteroidy
• naparstnica
• interferon alfa
• izoniazyd
• lewodopa
• metoklopramid
• niesteroidowe leki przeciwreumatyczne
• teofiliny
• tiazydy
• hormony tarczycy

Charakterystycznym objawem wszystkich zaburzeń afektywnych jest patologicznie zmieniony nastrój.

W przypadku zaburzeń depresyjnych jest to przede wszystkim patologiczny smutek. Pacjent może odczuwać nie tylko smutek, ale także pustkę, brak zainteresowania, przygnębienie, niepokój, a czasem ponury i nerwowy nastrój.

Taki smutny nastrój różni się od normalnego, powszechnie odczuwanego smutku nieuzasadnioną intensywnością bez żadnego widocznego bodźca, a także długim czasem trwania.

Epizody depresyjne dzieli się na cztery formy w zależności od nasilenia objawów:

1. łagodny epizod depresyjny
2. umiarkowany epizod depresyjny
3. ciężki epizod depresyjny bez objawów psychotycznych
4. ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi

Patologiczny nastrój depresyjny jest również związany z innymi objawami:

• Anhedonia - niezdolność do cieszenia się czynnościami, które wcześniej przynosiły przyjemność i przyjemne uczucia.
• Codzienne wahania nastroju - Zazwyczaj pacjent czuje się najgorzej rano, doświadczając tzw. porannego pesymizmu, nie jest w stanie rozpocząć dnia, a w skrajnych przypadkach nie jest nawet w stanie wstać z łóżka (stupor).
• Zaburzenia odżywiania i apetytu - Częściej spadek apetytu, ale także przejadanie się i zwiększone spożycie głównie kalorycznej i niezdrowej żywności.
• Zmiana masy ciała - patologiczna utrata masy ciała jest definiowana jako utrata 5% masy ciała miesięcznie.
• Bezsenność lub zaburzenia snu - Wczesne poranne przebudzenia około 3-4 rano i trudności z zasypianiem są bardzo typowe.
• Utrata apetytu na seks (zmniejszone libido)
• Uczucie całkowitego braku energii, wczesne zmęczenie nawet po najmniejszej aktywności. Szczególnie wyczerpujące jest obciążenie psychiczne, którego pacjent absolutnie nie może tolerować.
• Hipobulia - uczucie, że pacjent musi zmuszać się do każdej aktywności, nawet rutynowej.
• Hipoaktywność - konsekwencja hipobulii.
• Myślenie bradypsychiczne - spowolnienie myślenia, pogorszenie funkcji poznawczych. Mogą również wystąpić objawy demencji (pseudodemencja depresyjna).
• Myśleniu depresyjnemu towarzyszą objawy psychotyczne w przypadku ciężkiej depresji, zwane urojeniami depresyjnymi, które mogą być następujące
  • Obwinianie siebie - Pacjent obwinia siebie za nieszczęścia, które dotykają niewinnych ludzi, najczęściej bliskich członków rodziny, ale często także zupełnie obcych, np. ofiary globalnych katastrof.
  • Niewystarczające - pacjent uważa, że jest całkowicie niezdolny do działania.
  • Zrujnowany - Pacjent ma nieodparte przekonanie, że skończy "spłukany". Obawia się utraty całego dobytku i popadnięcia w biedę.
  • Nihilistyczny - w skrajnych przypadkach depresji pacjent zaprzecza nawet istnieniu własnej osoby, czasem nawet istnieniu członka rodziny lub obecności jego narządów wewnętrznych.
  • Hipochondryczna - pacjent cierpi na urojenia, że cierpi na nieuleczalną, śmiertelną, często nieznaną i rzadką chorobę.

Ryzyko samobójstwa

Retrospektywne badania psychiatryczne wskazują na poważny i smutny fakt, że do 80% zakończonych samobójstw ma podłoże w zaburzeniach afektywnych. Zaburzenia afektywne, w tym depresja, są zasadniczo uleczalnymi chorobami, co czyni ten fakt jeszcze bardziej niepokojącym.

Około 5-15% pacjentów z depresją kończy swoje życie samobójstwem.

Statystycznie najczęstszymi ofiarami są mężczyźni w wieku około 70 lat. Przyczyną śmierci jest zwykle powieszenie lub uduszenie.

W przypadku kobiet najczęstsze metody samobójstwa to zatrucie lekami lub naturalnymi truciznami, cięcie lub dźgnięcie nożem.

W celu wczesnego rozpoznania ryzyka samobójstwa stosuje się szereg kwestionariuszy.

Jednym z najbardziej znanych kwestionariuszy jest KWESTIONARIUSZ PÖLDINGERA:

1. Część:

• Czy ostatnio myślałeś o możliwości popełnienia samobójstwa?
• Czy często myślisz o takiej możliwości?
• Czy musisz o tym myśleć nawet wtedy, gdy tego nie chcesz?
• Czy te myśli narzucają Ci się wbrew Twojej woli?
• Czy kiedykolwiek rozważałeś metodę samobójstwa?
• Czy przygotowywałeś się do samobójstwa?
• Czy rozmawiałeś z kimś o swoich myślach samobójczych?
• Czy kiedykolwiek w przeszłości próbowałeś popełnić samobójstwo?
• Czy ktoś z twoich krewnych lub przyjaciół popełnił samobójstwo?
• Czy czujesz, że Twoja sytuacja jest straszna i beznadziejna?
• Czy trudno ci myśleć o czymkolwiek innym niż obecne problemy?
• Czy obecnie rzadziej kontaktujesz się z krewnymi i przyjaciółmi?
• Czy interesujesz się tym, co dzieje się w Twojej okolicy lub w pracy?

2. Część:

• Czy lubisz swoje hobby?
• Czy masz w swoim otoczeniu kogoś, z kim możesz otwarcie i bez skrępowania porozmawiać o swoich problemach?
• Czy mieszkasz z innymi ludźmi (rodziną, przyjaciółmi)?
• Czy masz silne poczucie odpowiedzialności wobec rodziny i w pracy?
• Czy jesteś osobą religijną?

Z każdą odpowiedzią "tak" w pierwszej części kwestionariusza i z każdą odpowiedzią "nie" w drugiej części kwestionariusza wzrasta ryzyko samobójstwa.

Badanie przesiewowe pod kątem ryzyka samobójstwa jest niezbędne dla wszystkich pacjentów z depresją. Jeśli istnieje realne ryzyko samobójstwa, pacjent powinien zostać natychmiast hospitalizowany, nawet wbrew swojej woli.

Podstawą badania w kierunku depresji jest wywiad lekarski. W wywiadzie lekarskim bada się przede wszystkim obecność objawów neurowegetatywnych, w szczególności zmiany wzorców snu, apetytu oraz spadki lub dobowe wahania odczuwanego braku energii.

Ważnymi informacjami są również czas trwania objawów, utrata koncentracji (czasami widoczna bezpośrednio podczas komunikacji z pacjentem), utrata masy ciała, nadużywanie niektórych leków itp.

Te 9 objawów jest wymienionych w kwestionariuszu DSM-5.

Aby postawić diagnozę, musi występować co najmniej pięć z nich:

1. Zaburzenia snu
2. Niezdolność do oczekiwania na coś
3. Poczucie winy lub bezwartościowości
4. Zmniejszona energia i zmęczenie
5. Upośledzona koncentracja i uwaga
6. Zmiany apetytu i związane z tym zmiany masy ciała
7. Zaburzenia psychoruchowe
8. Myśli samobójcze
9. Nastrój depresyjny

Inne punkty wywiadu medycznego obejmują historię rodzinną i aktualne leki, historię społeczną z naciskiem na możliwe stresory w pracy, historię uzależnień, używanie narkotyków i alkoholu, hazard, hazard itp.

Badanie fizykalne i obrazowanie (MRI mózgu) mają na celu wykluczenie możliwych organicznych przyczyn depresji.

Spośród badań laboratoryjnych przeprowadzane są następujące:

• morfologia krwi, zwłaszcza liczba czerwonych krwinek (depresja w anemii)
• Hormon stymulujący tarczycę (TSH)
• Witamina B12
• Szybka reakcja reagin (RRR - badanie przesiewowe w kierunku kiły)
• Test na obecność wirusa HIV
• Poziom elektrolitów, w tym wapnia, fosforanów i magnezu
• Kwas moczowy i kreatynina
• Enzymy wątrobowe
• Poziom alkoholu we krwi i inne testy toksykologiczne z krwi i moczu
• Testy kwasowo-zasadowe z krwi tętniczej
• Test supresji deksametazonem (stosowany głównie w diagnostyce choroby Cushinga, ale jest również pozytywny w przypadku depresji)

Przebieg epizodów depresyjnych charakteryzuje się częstymi nawrotami.

Naprzemiennie występują okresy ostrych objawów i okresy spokoju, czyli remisji.

Obraz kliniczny epizodów depresyjnych u tego samego pacjenta jest zasadniczo podobny, można powiedzieć, że pacjent doświadcza ciągle tego samego.

Ostra faza depresji to zazwyczaj faza, w której diagnozuje się depresję i rozpoczyna leczenie lekami przeciwdepresyjnymi. Faza ta trwa od rozpoczęcia leczenia do ustąpienia objawów depresji.

Początkowo, po 6. tygodniu leczenia, możemy spodziewać się poprawy nastroju o około 50%. Po 12. tygodniu przyjmowania leków przeciwdepresyjnych obserwujemy zwykle około 80% efekt terapii.

Kolejna faza terapii następuje w momencie częściowego lub całkowitego ustąpienia objawów. Faza ta jest dość długa i optymalnie trwa do 1 roku. Choć leki przeciwdepresyjne tłumią objawy depresji, modyfikacja patologii neuroprzekaźników w OUN trwa znacznie dłużej.

Pozostałe dwie fazy, kontynuacja i podtrzymanie, są niezbędne, aby zapobiec nawrotowi choroby i chronić pacjenta przed wystąpieniem nowego epizodu depresji.