Gruźlica nie należy do przeszłości, co roku zabija miliony ludzi

Choroba ta przypisywana jest głównie Romom, osobom słabym społecznie, bezdomnym, alkoholikom czy palaczom.

Przyczyną uporczywej, nieuzasadnionej stygmatyzacji i potępiania pacjentów z gruźlicą jest niska świadomość społeczna tej poważnej diagnozy i błędne przekonanie, że może ona dotyczyć tylko klas słabszych społecznie lub osób o niskich standardach higieny.

Te grupy ryzyka mają najwyższe stężenie choroby (złe warunki, osłabiona odporność). Nie oznacza to jednak, że dotyka ona tylko ich!

Osoby zagrożone:

• Osoby mieszkające na obszarach endemicznych (źródło zakażenia, długa ekspozycja)
• osoby wrażliwe społecznie (ubóstwo, złe warunki)
• Romowie i inne mniejszościowe grupy etniczne (ubóstwo, niska higiena i dyscyplina)
• bezdomni (ubóstwo, nieodpowiednie warunki, często alkoholizm)
• migranci (tymczasowo nieodpowiednie warunki, migracja transgraniczna)
• więźniowie (tymczasowo nieodpowiednie warunki, zżyta społeczność)
• alkoholicy, palacze i narkomani (osłabiona odporność, czynniki fizyczne)
• choroby immunologiczne (HIV/AIDS)
• pacjenci w szpitalach (bliska społeczność, długa ekspozycja)
• małe dzieci i osoby starsze (niska odporność).

Podstawowe mity i fakty na temat gruźlicy

Gruźlica jest chorobą bakteryjną, która atakuje głównie płuca (90%) i struktury pozapłucne. Powoduje problemy związane z układem oddechowym i narządami.

W przeszłości zabiła wiele osób, później błędnie uważano, że została wyeliminowana, a następnie pojawiła się w bardziej odpornej formie.

Co jest prawdą o gruźlicy, a co nie?

MIT: Głównym mitem lub błędną informacją na temat gruźlicy jest to, że choroba ta dotyczy pacjentów z ubogich środowisk społeczno-ekonomicznych.
FAKT: Gruźlica może uprzykrzyć życie każdemu z nas, niezależnie od statusu społecznego.

MIT: Gruźlica to choroba, która występowała w odległej przeszłości.
FAKT: Chociaż częstość jej występowania jest znacznie niższa w porównaniu z historią, gruźlica nie została całkowicie wyeliminowana nawet dzisiaj.

MIT: Gruźlica jest wysoce zaraźliwa.
FAKT: Aby się zarazić, osoba musi znajdować się w bliskim sąsiedztwie pacjenta z aktywną postacią gruźlicy. Ponadto musi wystąpić długotrwała ekspozycja.

MIT: Gruźlica jest wyłącznie chorobą płuc.
FAKT: Gruźlica atakuje inne narządy (kości, mózg, serce, nerki...) oprócz płuc.

MIT: Gruźlica jest nieuleczalna, a w przypadku zarażenia śmierć jest nieuchronna.
FAKT: Prawda jest taka, że pomimo rosnącej liczby wielolekoopornych form gruźlicy, gruźlica jest nadal chorobą uleczalną.

MIT: Uważasz, że nauka i badania nad leczeniem gruźlicy są w odwrocie. To również odbiera szansę na jakikolwiek postęp.

Czym jest gruźlica i co ją wywołuje?

Gruźlica (w skrócie TB) jest poważną chorobą zakaźną wywoływaną przez czynnik bakteryjny. Obecnie jest ona najczęściej wywoływana przez szczep Mycobacterium tuberculosis hominis, znany również jako prątek Kocha, od nazwiska jego odkrywcy.

Chorobę mogą również wywoływać inne prątki:

• Mycobacterium abscessus
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium asiaticum
• Mycobacterium avium complex
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium canetti
• Mycobacterium caprae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium gordonae
• Mycobacterium haemophilum
• Mycobacterium chelonei
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium malmoense
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium microti
• Mycobacterium pinnipedii
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium simiae
• Mycobacterium szulgai
• Mycobacterium xenopi

Jak przenoszona jest gruźlica i co dzieje się w organizmie?

Gruźlica jest chorobą, która nie jest wysoce zaraźliwa. Ma nawet bardzo niski wskaźnik przenoszenia.
Dotyka tylko ludzi i niektóre zwierzęta. Jest przenoszona z człowieka na człowieka.

Ważnym aspektem przenoszenia jest długotrwała ekspozycja, zwłaszcza w zamkniętej przestrzeni i przez pacjenta z aktywną postacią choroby (gospodarstwo domowe, środki transportu, więzienie itp.). Gruźlica jest jednak przenoszona na kilka sposobów.

Samo przenoszenie zależy od kilku czynników:

• zakaźności źródła
• odległości od źródła
• czasu trwania ekspozycji w pobliżu źródła zakażenia
• ilość wdychanych bakterii
• stan układu odpornościowego
• choroby towarzyszące

Ciekawostki:
Nie każdy pacjent z gruźlicą jest zakaźny.
Utajona postać gruźlicy nie jest zakaźna.
Zakażenie występuje pod warunkiem, że pacjent ma aktywną infekcję i nie jest leczony. Podczas kaszlu i kichania pacjent wydala żywe bakterie do środowiska.
Przy odpowiednim leczeniu, nawet w przypadku aktywnej postaci, przeniesienie na inną osobę może nie wystąpić.

Wdychany sposób przenoszenia

Termin inhalacyjny sposób przenoszenia odnosi się do przenoszenia, które następuje po inhalacji (wdychaniu) patogenu.
Wdychanie odbywa się drogą suchą i mokrą.
Sucha inhalacja obejmuje wdychanie zakażonego pyłu.
Mokra inhalacja występuje, gdy zakażone kropelki wydzieliny z płuc lub nosa są wdychane przez chorą osobę.

Ciekawostka:
Rozproszenie zakażonych kropelek osiąga odległość od 0,5 do 1 metra podczas normalnej komunikacji z chorą osobą.
Rozproszenie zakażonych kropelek wzrasta do odległości do 3 metrów, na przykład podczas kaszlu lub kichania.

Przenoszenie przez zaszczepienie

Termin transmisja przez zaszczepienie odnosi się do transmisji, która następuje poprzez bezpośredni kontakt z materiałem zakaźnym przez uszkodzoną skórę.
Pracownicy służby zdrowia są najczęściej zarażani w ten sposób. Do zakażenia dochodzi poprzez skaleczenie się zakażonym przedmiotem lub ukłucie się skażoną igłą.

Przenoszenie drogą pokarmową

Termin przenoszenie drogą pokarmową odnosi się do przenoszenia, które następuje przez błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Zakażenie może nastąpić przez brudne ręce lub żywność.
Źródłem zakażenia było kiedyś niepasteryzowane mleko i produkty mleczne pochodzące od chorego zwierzęcia.
Zakażenie następuje głównie podczas produkcji i przetwarzania tych produktów lub wtórnie, gdy są one spożywane.

Transmisja przezłożyskowa

Transmisja przezłożyskowa odnosi się do przenoszenia choroby z matki na płód przez łożysko.
W łagodnych postaciach choroby i przy odpowiednim leczeniu przebieg ciąży nie jest znacząco zaburzony.
Występuje rzadko, tylko w ciężkich postaciach gruźlicy matczynej.

Gruźlica występuje na znacznie mniejszą skalę w porównaniu do przeszłości. Leczenie jest dostępne, podobnie jak szczepienia.

Dlaczego więc tak się o nią martwimy?

Choroba ta jest głównie uważana za infekcję płuc. Chociaż głównym narządem docelowym prątków są płuca, mogą one również atakować inne struktury pozapłucne.

Często powoduje poważne powikłania, głównie dlatego, że nie jest uważana za pierwszą możliwą diagnozę.

Klasyfikacja gruźlicy według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10):

1. gruźlica układu oddechowego potwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie
2. gruźlica układu oddechowego niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie
3. gruźlica układu nerwowego
4. gruźlica innych narządów
5. gruźlica prosówkowa
6. infekcje wywołane przez inne prątki
7. późne następstwa gruźlicy

W zależności od zaatakowanego narządu gruźlicę dzieli się na trzy podstawowe kategorie, a mianowicie gruźlicę płuc, gruźlicę pozapłucną i gruźlicę mieszaną.

Tabela z podstawową kategoryzacją gruźlicy według narządu docelowego:

Niebezpieczne formy gruźlicy pozapłucnej

Gruźlica mózgu lub rdzenia kręgowego jest bardzo niebezpieczną formą, rzadką dzięki szczepionce BCG. Występuje rzadko, głównie w krajach trzeciego świata.

Gdy zaatakowany jest mózg i jego błony, gruźlica jest podobna do zapalenia mózgu i opon mózgowych.
Jest to tak zwana postać oponowa lub encefalityczna gruźlicy, która dotyka głównie małe dzieci poniżej 3 roku życia.
Pacjenci mają wysoką gorączkę, są osłabieni, cierpią na silne bóle głowy, zawroty głowy i wymioty.
Zazwyczaj mięśnie szyi są sztywne (opór szyi). Podczas próby pochylenia głowy w dół lub zbliżenia brody do klatki piersiowej ruch jest ograniczony i bolesny. Często występuje nadwrażliwość na światło.

W przypadku zajęcia układu nerwowego występują również zmiany neurologiczne.
Obejmują one miejscowe skurcze, częściowe porażenie kończyn (porażenie, niedowład) lub uszkodzenie określonych nerwów mózgowych (nerw wzrokowy - zaburzenia widzenia, nerw okoruchowy, nerw twarzowy).

Gruźlica i ciąża

W przeszłości kobietom w ciąży chorym na gruźlicę zalecano wczesne przerwanie ciąży. Dziś wiemy, że nie jest to absolutnie konieczne. Dyscyplina i ostrożność w ciąży wystarczą, aby urodzić nienaruszone dziecko, pomimo choroby matki.

Przezłożyskowe przeniesienie gruźlicy na dziecko jest możliwe, ale rzadkie. Następuje poprzez krwiopochodne rozprzestrzenianie się przez łożysko i pępowinę.

Do zakażenia płodu może również dojść poprzez wdychanie płynu owodniowego, jednak opisano tylko kilka przypadków zakażenia wrodzonego.

Gruźlica nie wpływa na przedwczesny poród, spontaniczną aborcję i nie ma dowodów na to, że powoduje anomalie płodu.

Jaki wpływ miała gruźlica na ludzkość w przeszłości?

Gruźlica jest chorobą tak starą jak sama ludzkość. Jej występowanie datuje się na czasy prehistoryczne, o czym świadczą szczątki żubra sprzed około 18 000 lat.

Nie wiadomo, czy była to przede wszystkim choroba ludzka, czy też została przeniesiona na ludzi od zakażonych zwierząt - zoonoza.

Znaleziska kości datowane na 7500 lat p.n.e. dostarczają dowodów na istnienie gruźlicy w epoce kamienia.
Również młodsze szczątki szkieletowe z okresu neolitu, około 5000 lat p.n.e., wskazują na jej kostną postać.
Podobne odkrycie pochodzi z kości kręgosłupa egipskich mumii datowanych na 3500 lat p.n.e..

Pierwsze pisemne wzmianki o gruźlicy pochodzą z czasów, gdy ludzie zaczęli żyć w grupach, jednostkach lub małych społecznościach.
Postać płucna gruźlicy została szczegółowo opisana przez Hipokratesa, a także wspomniana przez Galenosa i Sylwiusza.
Awicenna z kolei wskazał na jej zaraźliwość i wpływ na ludzi.

Jednak dopiero w 1882 r. niemiecki lekarz Robert Koch odkrył czynnik wywołujący gruźlicę dzięki mikroskopowi. Za swoje odkrycie otrzymał nawet Nagrodę Nobla, a bakteria wywołująca gruźlicę jest nadal nazywana prątkiem Kocha.

W przeszłości gruźlica była główną przyczyną zgonów

Istnieje wiele dowodów na to, że w niedawnej przeszłości gruźlica była jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w historii.

Była przyczyną jednego na cztery zgony, a starość ustępowała jedynie innym chorobom i urazom.

Przyczyną tak wysokiej śmiertelności była niewiedza na temat przyczyn gruźlicy, a tym samym niezdolność lekarzy do jej odpowiedniego leczenia.

Ciekawostka:
Leczenia próbowali nie tylko lekarze i sami pacjenci.
Na przykład właściciel Jaskini Mamutowej, John Croghan, próbował leczyć pacjentów z gruźlicą w latach 1838-1845 w oparciu o temperaturę i czystość powietrza w swojej jaskini.
Żaden z nich nie przeżył.

Odkrycie patogenu gruźlicy

24 marca 1882 r. to data, która przeszła do historii. To właśnie tego dnia niemiecki lekarz Robert Koch odkrył czynnik wywołujący tajemniczą dotąd chorobę.

Czynnik wywołujący gruźlicę, Mycobacterium tuberculosis, jest nadal znany w literaturze jako pałeczka Kocha, od nazwiska jej odkrywcy.

Pomimo ogromnego odkrycia Roberta Kocha, pacjenci z gruźlicą nadal umierali.

W rzeczywistości opracowanie szczepionki zajęło niewiarygodne 14 lat. Kolejne 15 lat minęło, zanim rozpoczęto szczepienia.

Ciekawostka:
W 1894 roku Robert Koch odkrył substancję zwaną tuberkuliną, która według niego była zarówno lekarstwem, jak i szczepionką na gruźlicę.
Jednak substancja ta powodowała poważne reakcje alergiczne i śmierć pacjentów.
Chociaż tuberkulina nie była skuteczna jako szczepionka, okazała się doskonałym narzędziem diagnostycznym.
Dowodzi obecności przeciwciał gruźlicy w organizmie - test tuberkulinowy.

Szczepionka BCG i leczenie gruźlicy - historia sukcesu z XIX wieku

Szczepionka została odkryta w 1906 roku przez Alberta Calmette'a i Camille'a Guérina. Szczepionka, znana również jako BCG (Bacillus Calmette-Guérin), weszła do użytku dopiero w 1921 roku we Francji, a później w innych krajach.

Skuteczne leczenie gruźlicy pojawiło się znacznie później, w 1943 r. To właśnie w tym roku Albert Schatz odkrył antybiotyk streptomycynę.

Leczenie streptomycyną okazało się bardzo skuteczne, dopóki nie zaczęły pojawiać się nowe oporne formy gruźlicy.

Dlatego w 1993 roku Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła stan wyjątkowy.

Dzisiejsze spojrzenie na gruźlicę

Gruźlica jest obecnie postrzegana jako problem globalny.

W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych wśród ekspertów panowało tymczasowe błędne przekonanie o eradykacji, czyli całkowitym zwalczeniu choroby. Sytuacja ta była powodem ograniczenia nadzoru nad gruźlicą.

Lata 90. pokazały, że było to tylko błędne przekonanie. Liczba przypadków gruźlicy zaczęła ponownie wzrastać.

Ponadto zaczęły pojawiać się wielolekooporne formy choroby, które nie reagowały na konwencjonalne antybiotyki i leki przeciwgruźlicze lub choroba wymagała połączenia tych dwóch. Liczba ofiar i zgonów wzrosła i rośnie do dziś.

Dzisiejsza sytuacja epidemiologiczna

W samej UE odnotowuje się 1176 nowych przypadków dziennie, z czego aż 168 kończy się zgonem. Na całym świecie około 1,3 miliona osób umiera rocznie z powodu gruźlicy i związanych z nią powikłań. Bez leczenia śmiertelność z powodu tej choroby wynosi do 70%.

Dlatego eksperci z Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) traktują gruźlicę poważnie.

Istnieje realne zagrożenie wybuchu epidemii wielolekoopornych form choroby, a także wprowadzenia choroby z krajów zagrożonych. Ryzyko wzrasta ze względu na wysoki poziom migracji ludzi.

Szczepionka BCG obecnie

Gruźlica jest jedną z chorób, na które opracowano szczepionkę. W przeszłości szczepienie przeciwko gruźlicy było jednym z obowiązkowych szczepień. Jednak ze względu na szybki spadek zachorowań, szczepienia zostały wstrzymane.

Czytaj także:
Biomatko, uważaj! Szczepienia są ważne, nie narażaj dziecka - szczepienia obowiązkowe
Szczepienia nieobowiązkowe, kiedy są wskazane
Szczepienia, ich znaczenie przed wyjazdem za granicę - choroby zagraniczne

Obecnie jednak gruźlica znów staje się problemem. Ze względu na nowe wielolekooporne formy gruźlicy i oporność na antybiotyki, liczba chorych wzrasta.

Według Światowej Organizacji Zdrowia każdego roku odnotowuje się do 8 milionów nowych zachorowań, z czego około 2,8 miliona kończy się śmiercią. Organizacja zaleca również powszechne szczepienia, jeśli w danym kraju odnotowuje się więcej niż 12 przypadków na 100 000 mieszkańców.

Szczepionka BCG jest indywidualnie zalecana osobom, które są bardziej narażone na zachorowanie, szczególnie w krajach o wyższej zachorowalności i ryzyku rozprzestrzeniania się tej poważnej choroby.

Komu zaleca się szczepienie przeciwko gruźlicy?

• szczepienie na gruźlicę podaje się osobom tuberkulinoujemnym, które miały kontakt z aktywną osobą chorą na gruźlicę
• szczepieniu przeciwko gruźlicy poddaje się osoby w wieku poniżej 30 lat, które są zawodowo narażone na zwiększone ryzyko zakażenia, przed podjęciem zatrudnienia
• szczepieniu przeciwko gruźlicy poddaje się pracowników oddziałów placówek medycznych specjalizujących się w leczeniu gruźlicy i innych chorób układu oddechowego, którzy nie są nosicielami tuberkuliny
• szczepienie przeciwko gruźlicy przeprowadza się u pracowników patologii, medycyny sądowej, laboratoriów mikrobiologicznych narażonych na zwiększone ryzyko zakażenia gruźlicą, którzy nie są nosicielami tuberkuliny
• szczepienie przeciwko gruźlicy przeprowadza się u osób tuberkulinoujemnych pracujących w zakładach weterynaryjnych oraz przy leczeniu lub uśmiercaniu zwierząt zakażonych gruźlicą
• szczepienia przeciwko gruźlicy przeprowadza się u osób tuberkulinoujemnych, które w trakcie swojej pracy mają bezpośredni kontakt z gruźlicą u ludzi lub zwierząt.

Diagnoza i leczenie gruźlicy

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na historii medycznej pacjenta (historia podróży do krajów endemicznych, nadużycia, choroby współistniejące, kontakt z pacjentem z aktywną postacią choroby, symptomatologia) i badaniu fizykalnym (RTG, tomografia komputerowa). W przypadku podejrzenia choroby przeprowadza się następnie określone badania (test tuberkulinowy, badanie bakteriologiczne, hodowla).

W diagnostyce wykorzystuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, test tuberkulinowy, mikroskopowe i hodowlane dowody obecności prątków gruźlicy, a także metody obrazowania (RTG płuc, rezonans magnetyczny).

Materiał biologiczny wykorzystywany w diagnostyce gruźlicy:

• Krew
• odkrztuszona plwocina (flegma)
• wymaz z krtani
• punkcja opłucnej
• płyn mózgowo-rdzeniowy
• wymazy z przetoki w postaci skórnej
• płyn osierdziowy
• płyn z wodobrzusza
• sok żołądkowy
• BIAŁKO
• stolec
• mocz
• wydzielina gruczołu krokowego
• płyn maziowy
• inny materiał biologiczny uzyskany w wyniku biopsji.

Próba tuberkulinowa jest testem skórnym, który może być dowodem na to, że pacjent jest chory na gruźlicę.
Istnieje jednak wiele powodów, dla których jest ona negatywna, mimo że pacjent jest zakażony (szczepienia, wiek).

Dwie jednostki tuberkuliny PPD są wstrzykiwane pod skórę na przedramieniu.

Tuberkulina jest frakcją białkową, skrót PPD oznacza oczyszczoną pochodną białka, którą otrzymuje się z przesączu kultury bakteryjnej M. tuberculosis.

Reakcja skórna jest odczytywana po 72 godzinach.

Może wystąpić zaczerwienienie na przedramieniu, ale indukcja naczyń krwionośnych większych niż 5 mm oznacza wynik pozytywny. Ostatnio stosuje się tak zwane testy IGRA (Interferon Gamma Release Assay Tests), które opierają się na wykrywaniu produkcji interferonu gamma.

Leczenie gruźlicy w pigułce

Leczenie gruźlicy jest naprawdę bardzo długotrwałe. Jest to proces czasochłonny, trwający niekiedy rok lub dwa lata. Pacjentowi przez długi czas podaje się leki i przeprowadza regularne badania kontrolne w celu określenia skuteczności terapii.

Po wykryciu choroby pacjent powinien być hospitalizowany na oddziale zakaźnym przez co najmniej 2 miesiące.

Ten dwumiesięczny okres nie jest wymysłem, ale minimalną długością hospitalizacji. W przypadkach tego wymagających okres ten jest wydłużany do wymaganego w danym przypadku.

Lekiem numer jeden pozostają leki przeciwgruźlicze. Powinny być one podawane jak najwcześniej, już w momencie podejrzenia gruźlicy. Ze względu na oporność bakterii, na początku leczenia można wypróbować kilka leków lub kombinacji leków. Głównymi stosowanymi lekami są preparaty takie jak izoniazyd.

Częścią leczenia jest również kompleksowa terapia kortykosteroidami, która w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi jest bardzo skuteczna, a także zmniejsza liczbę zgonów.