Witamy u neurologa: najczęstsze diagnozy w poradni neurologicznej

Czy chciałeś ostatnio umówić się na wizytę w poradni neurologicznej i byłeś zaskoczony długim czasem oczekiwania? Nic dziwnego, neurologów jest niewielu, a pacjentów z dolegliwościami wielu.

Zajrzeliśmy do gabinetu neurologa, by dowiedzieć się, z jakimi pacjentami i problemami spotyka się on najczęściej. Diagnozowanie i leczenie problemów neurologicznych nie jest łatwe.

Najczęstsze diagnozy można podzielić na ostre i przewlekłe.

Ostre problemy neurologiczne

Ostre choroby wymagają natychmiastowej interwencji diagnostycznej i terapeutycznej.

Każdy neurolog zna ich sygnały ostrzegawcze i wie, że wczesne rozpoznanie może uratować życie.

Są to następujące choroby

Udar mózgu

We współczesnym świecie udar mózgu jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów, ustępując jedynie chorobom serca i nowotworom.

Udar dzieli się na niedokrwienny i krwotoczny.

Znany jest również pod fachową nazwą ictus.

Udar niedokrwienny występuje, gdy dochodzi do krwawienia w określonej części tkanki mózgowej. Mózg jest narządem o największym zapotrzebowaniu na tlen, dlatego niedokrwistość trwa tylko kilka minut. Komórki mózgowe umierają natychmiast i tracą swoją funkcję.

Niewystarczające zaopatrzenie krwi w tlen i składniki odżywcze występuje w następujących przypadkach:

• zator, wydalenie skrzepu krwi, najczęściej z serca, z jego przedsionków w migotaniu przedsionków
• skurcz naczyń krwionośnych, odruchowe zwężenie naczyń krwionośnych
• zwężenie naczynia krwionośnego, zwężenie naczynia krwionośnego i ograniczenie przepływu krwi, szczególnie w przypadku ciężkiej miażdżycy.

Kluczem do wczesnej diagnozy jest wczesne rozpoznanie, że może to być iCMP (udar niedokrwienny).

Często występuje w środowisku domowym, nagle, po wysiłku, pobudzeniu, kołataniu serca. Może również wystąpić niezauważony, we śnie lub krótko po przebudzeniu.

Oto najczęstsze objawy iCMP:

• utrata przytomności
• ból głowy
• zawroty głowy
• skurcze mięśni
• nagłe osłabienie mięśni w kończynach
• mrowienie i mrowienie w kończynach
• zaburzenia widzenia aż do ślepoty
• niewyraźne widzenie lub bodźce świetlne przed oczami
• podwójne widzenie
• zaburzenia orientacji w przestrzeni
• trudności w chodzeniu
• opadanie kącików ust
• niewyraźna mowa, zaburzenia artykulacji, tzw. bełkotanie
• bezsensowne i nieadekwatne odpowiedzi na pytania
• silne drżenie mięśni

Zwracamy większą uwagę na osoby, które przeszły udar w przeszłości. Ryzyko jest jeszcze większe, jeśli w ciągu roku wystąpił kolejny udar.

Podnosimy również palec ostrzegawczy dla pacjentów z tymi czynnikami ryzyka:

• wysokie ciśnienie krwi
• nadwaga
• cukrzyca
• dyslipidemia
• bezdech senny
• palenie tytoniu
• leczenie hormonalne u kobiet, na przykład antykoncepcja
• wysoki wiek
• udar mózgu w rodzinie
• nadużywanie alkoholu

Udar krwotoczny to krwotok w mózgu, klasyfikowany według miejsca gromadzenia się krwi:

• krwotok zewnątrzoponowy - powyżej opon mózgowych
• krwotok podtwardówkowy - pod oponą twardą
• krwotok podpajęczynówkowy - krew przecieka do przewodów alkoholowych, między oponą twardą a pajęczynówką, jest to masywny krwotok tętniczy.

Krwotok mózgowy może wystąpić podczas urazu głowy, po silnym uderzeniu, po dużym wysiłku fizycznym, po porodzie. W predysponowanych przypadkach może również wystąpić podczas normalnych czynności, takich jak kichanie, kaszel, seks, parcie na stolec i inne czynności, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Na przykład obecność tętniaka, czyli wybrzuszenia naczyniowego w mózgu, predysponuje do krwawienia.

Powinniśmy być czujni, jeśli dana osoba zgłasza rozdzierający ból głowy, opisuje dziwne uczucie w głowie, jakby "pękała", kilkakrotnie straciła przytomność po wypadku lub ma objawy udaru niedokrwiennego.

W przypadku podejrzenia udaru pacjent powinien zostać...

W przypadku podejrzenia udaru pacjent powinien zostać natychmiast zbadany przez neurologa i skierowany na tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Leczenie jest ostre i wymaga pilnego przeniesienia na szpitalny oddział intensywnej opieki medycznej.

Trombolizę można podać w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia niedokrwienia. Jest to leczenie, które rozpuszcza skrzep, który zablokował naczynie.

W ciągu 6 godzin można wykonać trombektomię, czyli mechaniczne wyciągnięcie skrzepu.

Jeśli upłynie więcej czasu, leczenie jest objawowe i obejmuje terapię przeciwpłytkową, leczenie ciśnienia krwi, wspomaganie przepływu krwi i intensywną rehabilitację.

TIA - przemijający atak niedokrwienny

Jest to sytuacja, w której pacjent doświadczył objawów iCMP, ale był to jedynie przejściowy deficyt neurologiczny.

W tym przypadku dolegliwości utrzymują się przez kilkadziesiąt minut lub kilka godzin, po czym ustępują samoistnie. Nie pozostawiają żadnych ubytków neurologicznych. Nawet radiologicznie nie stwierdza się ogniska zawałowego.

Zasada występowania jest taka sama jak w przypadku pełnoobjawowego iCMP. Różnica polega na tym, że w TIA mechanizmy kompensacyjne występują wcześnie.

Mogą one wystąpić poprzez wyrównanie ciśnienia ogólnoustrojowego, rozpuszczenie skrzepliny przez naturalne procesy trombolityczne. Alternatywnie, istnieje krążenie oboczne, które może zrekompensować ostrą okluzję naczynia.

Nawet jeśli pacjent nie jest niepełnosprawny, należy zwrócić uwagę na przebyte TIA. Pacjentowi należy przepisać profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwnadciśnieniowe lub leczenie dyslipidemii.

Przeczytaj także:
Jak wcześnie rozpoznać udar mózgu + typowe objawy
Jak wcześnie rozpoznać zawał serca i udar mózgu? Walka o życie

Uraz głowy i wstrząs mózgu

Poważne urazy głowy są powodowane przez następujące najczęstsze mechanizmy:

• wypadek samochodowy
• rany postrzałowe
• potrącenie pieszego
• wypadki w miejscu pracy
• wypadki sportowe, np. jazda na rowerze, jazda na nartach, jazda na łyżwach
• upadki ze schodów, drabin, łóżek i drzew
• napad

W wypadkach tych mogą wystąpić następujące rodzaje obrażeń:

• urazy miękkich części głowy
• złamania sklepienia czaszki i podstawy czaszki
• złamania części twarzowej głowy
• urazy powłoki mózgu
• wstrząśnienie mózgu
• stłuczenie mózgu
• krwotok zewnątrzoponowy
• krwotok podtwardówkowy
• krwotok śródmózgowy

Wstrząśnienie mózgu jest spowodowane bezpośrednim uderzeniem w głowę, twarz i szyję, ale może być również spowodowane uderzeniem w inną część ciała, jeśli siły bezwładności są przenoszone na obszar mózgu.

Takie urazy mózgu prowadzą do zaburzeń neurologicznych. Są one krótkotrwałe i ustępują samoistnie. W ostrej fazie wstrząśnienia mózgu wynikają one raczej ze zmiany funkcji niż uszkodzenia strukturalnego.

Charakterystyczne objawy obejmują:

• utrata przytomności
• zaburzenia pamięci
• dezorientacja, splątanie
• zmiany w zachowaniu (np. powolne reakcje, powtarzanie tych samych pytań, niepokój, nieśmiałość)
• utrata pamięci wstecznej (przed wypadkiem) lub wstecznej (po wypadku)
• śpiączka występująca w ciągu 2 sekund od urazu (zaczynająca się od krótkotrwałej sztywności, po której następują obustronne, często asymetryczne drgawki trwające do 3 minut)
• ból i zawroty głowy
• nudności i wymioty
• bezsenność, szybkie zmęczenie
• nadwrażliwość na światło i hałas

Niektóre z tych objawów, takie jak zaburzenia zachowania, zmniejszona wydajność, bóle głowy, zaburzenia nastroju i bezsenność, pojawiają się 1-2 tygodnie po urazie. Mogą utrzymywać się przez różny czas.

W niektórych przypadkach, takich jak sportowcy, okres rekonwalescencji może trwać od 7 do 10 dni. U normalnych ludzi może trwać dłużej, od 3 do 12 miesięcy.

Dzieci są bardziej narażone na jeszcze dłuższy okres rekonwalescencji.

Powtarzające się urazy głowy spowodowane wstrząśnieniem mózgu mogą prowadzić do rozwoju choroby neurodegeneracyjnej, postępującej tauopatii, znanej również jako przewlekła encefalopatia pourazowa.

Diagnoza obejmuje historię urazu i jego mechanikę, tomografię komputerową mózgu wykazującą brak zmian strukturalnych oraz wystąpienie charakterystycznych objawów.

Leczenie jest objawowe i obejmuje obserwację pacjenta, odpoczynek psychiczny i fizyczny.

Napad padaczkowy

Pierwszy w życiu napad padaczkowy powinien być zawsze odpowiednio zbadany.

Zwykle jest to dramatyczny napad drgawkowy, w którym osoba jest nieprzytomna. Towarzyszą mu miotoniczno-kloniczno-toniczne drgawki ciała.

Nie każdy napad padaczkowy oznacza, że dana osoba cierpi na padaczkę.

Czasami napady są prowokowane lub mają ostre objawy.

Występują one w związku z ostrą chorobą mózgu, np. udarem lub urazem. Napady padaczkowe mogą być również spowodowane chorobami ogólnoustrojowymi, np. zatruciem lub chorobami metabolicznymi.

Od napadów padaczkowych należy odróżnić omdlenia drgawkowe i niepadaczkowe napady psychogenne. Te rodzaje napadów mają różne przyczyny i sposoby leczenia.

Objawy napadu padaczkowego:

• pojawia się niespodziewanie w normalnych okolicznościach
• jest poprzedzony aurą
• trwa 1-2 minuty
• drgawki toniczne, kloniczno-toniczne i miokloniczne
• oczy otwarte, podwinięte i skierowane w bok
• tachykardia
• zaczerwienienie twarzy, ewentualnie sinica
• wyciek moczu
• gryzienie języka, wyciek pienistej i krwawej śliny
• dezorientacja po napadzie trwającym 1-2 minuty.

Objawy omdlenia konwulsyjnego, które odróżniają je od napadu padaczkowego:

• występuje w określonych sytuacjach, takich jak długotrwałe stanie, gorące otoczenie, kaszel, oddawanie moczu
• trwa tylko 10-30 sekund
• częściej występuje wolne tętno, zwane bradykardią
• twarz jest blada i spocona
• gryzienie języka jest bardzo rzadkie
• dezorientacja po napadzie trwa tylko 30 sekund.

W diagnostyce najbardziej korzystne są

• testy glikemii
• parametry stanu zapalnego
• morfologia krwi
• EKG
• ostra tomografia komputerowa mózgu z późniejszym dodaniem rezonansu magnetycznego mózgu
• badanie EEG
• badanie toksykologiczne
• w przypadku podejrzenia infekcji OUN, również badanie limfatyczne.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu najważniejsze jest określenie ryzyka nawrotu napadów. Jeśli napady występowały sporadycznie, leczenie profilaktyczne nie jest konieczne.

Jeśli podejrzewa się nawrót lub obecność padaczki, neurolog rozpocznie leczenie zapobiegawcze lekami przeciwpadaczkowymi.

Ważne są środki zaradcze polegające na unikaniu czynników prowokujących, takich jak brak snu i nieprzespane noce, nadmiar alkoholu, palenie tytoniu, stroboskopy i nadmierny stres psychiczny.

Przewlekłe problemy neurologiczne

Przewlekłe problemy neurologiczne wymagają cierpliwości i czasu.

Neurolog przyjmuje pacjentów regularnie, przez długie okresy czasu, miesiące, lata, a często przez całe życie pacjenta.

Regularne badania kontrolne i dostosowywanie leczenia wymagają stałego dopływu nowych informacji i wiedzy na temat najnowszych trendów w leczeniu tych przewlekłych chorób.

Pacjenci z tymi chorobami stanowią największą grupę...

Ból kręgosłupa

Najczęstszą grupą pacjentów neurologicznych są osoby, które mają problemy z kręgosłupem.

Osoby, które przychodzą zgięte w tułowiu i trzymają ręce za plecami. Zgłaszają się z historią nadmiernego wysiłku fizycznego, dźwigania dużych ciężarów, przeziębień, uprawiania sportu w mokrych ubraniach, długich podróży, nieprawidłowego poruszania się pod prysznicem, pracy w ogrodzie itp.

Przyczyn jest wiele, ale skutek jest jeden.

Wybrzuszenie dysku lub skurcz mięśni przykręgowych.

Powodują one silny, przeszywający ból.

Jeśli problem jest poważniejszy, może towarzyszyć mu ból promieniujący do kończyn.

W przypadku bólu kręgosłupa szyjnego ból promieniuje do tyłu głowy lub pod łopatkę, do łokcia lub palców.

W przypadku bólu kręgosłupa lędźwiowego ból promieniuje do kończyn dolnych, np. pachwiny, pośladków, poniżej kolana, małego palca lub kciuka.

Ciekawe informacje w następujących artykułach:
Zespół kręgowo-podstawny: ból pleców, jego przyczyny i objawy?
Jak powiązany jest kręgosłup szyjny i zawroty głowy? Co pomaga na zawroty głowy?
Co oznacza ból pleców między łopatkami? Najczęstsze przyczyny
3objawy towarzyszące bólowi kręgosłupa szyjnego. Czy znasz ich przyczyny?
Czy masz ból kręgosłupa szyjnego w ciąży? Dlaczego jest tak powszechny i jak możesz nauczyć się nim zarządzać?

Oprócz obiektywnego badania neurologicznego możesz zostać skierowana na tomografię komputerową kręgosłupa lub rezonans magnetyczny. Jeśli badanie wykaże dużą przepuklinę dysku, a Twoje problemy nie ustąpią, przygotuj się na hospitalizację.

W warunkach ambulatoryjnych będziesz leczony środkami przeciwbólowymi, takimi jak metamizol, środkami przeciwzapalnymi (diklofenak i inne), środkami miorelaksacyjnymi, takimi jak guaifenezyna, magnez. Po lekkim ustąpieniu ostrego bólu nie unikniesz fizjoterapii i rehabilitacji.

Bóle głowy

Po zbadaniu przez lekarza ogólnego pacjenci są kierowani i badani przez neurologa.

Neurolog oceni, czy jest to ostry ból, czy choroba ogólnoustrojowa objawiająca się bólem głowy.

Po wykluczeniu tych dwóch przyczyn, pierwotną przyczyną jest często migrena, klasterowy ból głowy lub ból głowy typu napięciowego. Są one leczone długoterminowo, zwłaszcza za pomocą leczenia profilaktycznego.

Objawy sugerujące, że może to nie być pierwotny ból głowy:

• uraz
• trwające zapalenie zatok
• zapalenie ucha środkowego
• ból głowy spowodowany ukąszeniem owada
• silny, rozdzierający ból, którego pacjent nigdy wcześniej w życiu nie doświadczył
• ból, któremu towarzyszy gorączka, senność, sztywność karku, objawy oponowe
• ból głowy ze znanym nowotworem złośliwym
• dodatni wynik testu na HIV
• objawy oczne, podwójne widzenie
• ból głowy u pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo

Przeczytaj także: Ból głowy: czy wizyta u lekarza rodzinnego wystarczy, czy potrzebujesz specjalisty?

Choroby neurodegeneracyjne

Choroby neurodegeneracyjne obejmują:

• chorobę Alzheimera (AD) i inne demencje
• Choroba Parkinsona (PD) i zaburzenia związane z PD
• Choroby prionowe
• Choroba neuronu ruchowego (MND)
• Choroba Huntingtona (HD)
• Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa (SCA)
• Rdzeniowy zanik mięśni (SMA)
• Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

Wspólną cechą tych chorób jest stopniowa degeneracja i śmierć komórek nerwowych. Proces ten zachodzi stopniowo w określonych obszarach mózgu. W zależności od miejsca degeneracji, choroby te dzieli się na różne podtypy.

Mechanizm tych chorób neurodegeneracyjnych jest różny, ale ma wspólne cechy. Na przykład we wszystkich przypadkach występuje "agregacja białek", tj. nieprawidłowe gromadzenie się pewnych rodzajów białek w mózgu (np. amyloidu w chorobie Alzheimera).

Dotyczy to określonych grup komórek nerwowych, np. komórek dopaminergicznych w chorobie Parkinsona lub komórek nerwów ruchowych w ALS i chorobie Huntingtona.

Inne czynniki ryzyka ich rozwoju obejmują

• stres oksydacyjny
• proces zapalny
• "śmierć komórki" lub apoptoza.

Diagnozę stawia się na podstawie badania klinicznego, paraklinicznych badań pomocniczych i testów genetycznych. Diagnoza jest ostateczna dopiero po uzyskaniu pozytywnych wyników makroskopowej i mikroskopowej analizy białek i kwasów nukleinowych.

Obecnie pojawiają się nowe opcje leczenia, które mogą spowolnić, zatrzymać lub zapobiec degeneracji komórek nerwowych. Wypróbowywane są nowe procedury, takie jak przeszczep komórek w celu zastąpienia zdegenerowanych komórek.

Zastosowanie czynników wzrostu w celu poprawy przeżywalności pozostałych komórek i immunoterapii w celu zahamowania reakcji zapalnej i degeneracji komórek również może okazać się skuteczne.

Neuropatia

Choroby te należą do bardzo częstych problemów w przychodniach lekarzy ogólnych i neurologów. Są to choroby, którym towarzyszy ból.

Ból jest przewlekły, a leki przeciwbólowe są nieskuteczne w jego zwalczaniu.

Bólowi neuropatycznemu zwykle towarzyszą następujące nieprzyjemne odczucia:

• Parestezja - mrowienie, mrowienie i nieprawidłowe odczucia w kończynach.
• Dysestezja - normalny dotyk jest odbierany jako nieprzyjemny.
• Allodynia - dotyk jest odbierany jako bolesny, ale normalnie nie powoduje bólu.
• Hiperalgezja - zwiększona wrażliwość na bolesne bodźce.

Te bóle i objawy powstają w wyniku uszkodzenia włókien nerwów obwodowych i upośledzenia ich funkcji.

Przyczyn neuropatii jest wiele, w szczególności jest to zjawisko towarzyszące przewlekłym chorobom ogólnoustrojowym, np:

• Neuropatie metaboliczne - cukrzyca, niedoczynność tarczycy, hepatopatia, niewydolność nerek, niedobór witaminy B12
• Neuropatie toksyczne - alkoholizm
• Neuropatie infekcyjne i zapalne - borelioza, kiła, stwardnienie rozsiane
• Neuropatie autoimmunologiczne
• Neuropatie paranowotworowe - w chorobach nowotworowych
• Neuropatie uciskowe - przepukliny dysków
• Neuropatie dziedziczne - choroba Fabry'ego
• Neuropatie w niewydolności narządowej

Neuropatie stanowią szeroką grupę chorób i dzielą się na wiele podtypów.

Podstawowy prosty podział opiera się na zakresie uszkodzeń:

• polineuropatie
• mononeuropatie
• neuropatie ogniskowe

Dostępnych jest kilka testów do diagnozowania neuropatii:

• Szczegółowy wywiad z naciskiem na choroby współistniejące, przyjmowane leki, wywiad rodzinny, substancje toksyczne.
• Obiektywne badanie neurologiczne ujawnia głównie troficzne zmiany skórne, osłabienie mięśni, deformacje stawów i brak odruchów ścięgnisto-kostnych.
• Badanie elektromiograficzne (EMG) może również ujawnić klinicznie nieme neuropatie.
• Badanie alkoholowe wykonuje się, gdy podejrzewa się przyczynę zapalną, autoimmunologiczną lub złośliwą.

Leczenie neuropatii jest długotrwałe i wymaga cierpliwości ze strony pacjenta i terapeuty.

Nawet jedna czwarta pacjentów z bólem neuropatycznym nie otrzymuje niezbędnego leczenia, a ponad dwie trzecie jest leczonych nieprawidłowo.

Najskuteczniejszymi lekami są leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.

W pierwszej linii najczęściej stosowane są duloksetyna, pregabalina i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Druga linia obejmuje karbamazepinę, gabapentynę, tramadol i wenlafaksynę.